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1、孙树梅：南方医科大学南方医院儿科副主任医师，感染管理科主任；毕业于第二军医大学，儿科学硕士，博士，儿科硕士生导师；广东省医学会儿科学分会呼吸学组核心成员；卫生部及广东省医院感染管理专家组专家；中华临床流行病学会青年委员；中国医院协会医院感染管理学分会青年委员；广东省预防医学会医院感染控制学会第一副主委；广东省医院管理学会医院感染管理专业委员会常委；广东省医院药事与阳光用药专家组专家；发表论文30余篇。 专业特长：儿科呼吸、感染性疾病；医院耐药菌感染诊治、医院感染管理；,儿童慢性咳嗽的病因分析与诊治,南方医科大学南方医院 孙树梅 020-62787568 ,咳嗽的分类,特异性咳嗽（specifi
2、c cough） 咳嗽伴有某些能够提示特定病因的其它症状或体征，即咳嗽是能够很快诊断明确的疾病的症状之一 非特异性咳嗽（non-specific cough） 咳嗽为主要或唯一表现，胸部X线片未见明显异常 临床上通常表现为反复咳嗽，即“狭义的慢性咳嗽”,咳嗽的分类,急性咳嗽 急性上呼吸道感染：急性咽、扁桃体炎、急性喉炎 急性下呼吸道感染：急性指气管支气管炎 Croup 毛细支气管炎 喘息性支气管炎 慢性咳嗽,儿童慢性咳嗽的定义,持续4周 以咳嗽为唯一或主要症状 胸部X线未见异常,儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南 儿科学分会呼吸学组 2007年12月,儿童慢性咳嗽的常见病因,呼吸道感染和感染后咳嗽（气
3、管支气管炎） 咳嗽变异性哮喘/哮喘 上气道咳嗽综合征(鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃腺炎、腺样体肥大) 嗜酸性粒细胞支气管炎 胃食管反流性咳嗽 心因性咳嗽 先天性呼吸道疾病 其它：异物吸入、药物性、耳源性,儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南 中华儿科杂志，2007，12,慢性咳嗽的病因构成比概况,慢性咳嗽的病因（续）,儿童慢性咳嗽的病因: 年龄特点,不同年龄组慢性咳嗽主要病因,不同年龄组儿童慢性咳嗽主要病因分析,唐素萍，等. 中华儿科杂志，2011,49(2):103105,儿童慢性咳嗽的主要病因,呼吸道感染（上、下呼吸道） 支气管哮喘 上气道综合症（UACS） 胃-食管反流与儿童咳嗽 心因性 儿童
4、抽动症（TIC） 异物吸入和先天性呼吸道疾病,1岁以上三种是最常见的原因，可占90以上,儿科学分会呼吸学组. 儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行)，2007，12,呼吸道感染与感染后咳嗽 Respiratory infections and post-infectious cough,急性呼吸道感染，咳嗽症状持续超过4周，可考虑感染后咳嗽 临床特征和诊断线索 近期有明确的呼吸道感染史 咳嗽呈刺激性干咳，或伴少量白色粘痰 胸X线片检查无异常，肺通气功能正常 咳嗽通常具有自限性 除外引起慢性咳嗽的其他原因 如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断,呼吸道感染与感染后咳嗽-定义,急性呼吸道感染后,4周,呼
5、吸道感染与感染后咳嗽-发病机制,感染引致,气道上皮的完整性受到破坏,纤毛柱状上皮细胞的鳞状化生,气道炎症,暂时性气道高反应性,Chin J Pediatr.February 2008,Vol.46.No.2,致病特点：,肺炎 支原体,粘附于 气道上皮,粘附装置,细胞 毒反应,上皮损伤坏死,（P1蛋白）,过氧化氢,临床特点：,刺激性干咳，持续数周至数月 在诊断CVA时应鉴别诊断,一类无细胞壁、可独立生活的最小原核细胞微生物,微生物学特点：,肺炎支原体后咳嗽临床特点,MP感染后短暂性气道高反应性（BHR）,可表现为上、下呼吸道感染： 持续数周至数月的刺激性干咳；可闻及干性罗音和/或哮鸣音。 数周或
6、数月前急性呼吸道感染病史，数天至12周急性症状逐渐消失，而刺激性干咳迁延不愈。,呼吸道感染与感染后咳嗽-临床特征,近期有明确的呼吸道感染史；既往无慢性呼吸系统疾病史 咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰 胸x线片检查无异常；肺通气功能正常；必要时血清学检查 咳嗽通常具有自限性 咳嗽可持续3-10周不等，部分患者可持续6周 除外引起慢性咳嗽的其他原因，为排除性诊断 儿童每年平均发生6-8次感染后咳嗽,Chin J Pediatr.February 2008,Vol.46.No.2 儿科学分会呼吸学组. 儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行)，,呼吸道感染与感染后咳嗽治疗建议,短期应用中枢镇咳药？（右美沙
7、芬） 抗组胺H1-受体拮抗剂药（第一、第二代） 皮质类固醇激素： 口服1-1.5mg/kg强的松，疗程1周 吸入糖皮质激素（疗程个体化、临床评估） 异丙托溴铵也能减轻感染后咳嗽 白三烯受体拮抗剂（顺尔宁） 大环内酯类抗生素： 支原体、衣原体、百日咳有效 免疫调节作用、减轻气道炎症,咳嗽变异性哮喘 cough variant asthma， CVA,持续咳嗽4周，常在夜间和（或）清晨发作， 运动、遇冷空气后咳嗽加重 临床上无感染征象或较长时间抗生素治疗无效 支气管扩张剂诊断性治疗可使咳嗽症状明显缓解 肺通气功能通常正常，支气管激发试验阳性 个人过敏史（包括药物过敏）、家族过敏性疾病史、或过敏原检
8、测阳性，可辅助诊断 除外其它疾病引起的慢性咳嗽,儿童支气管哮喘诊断与防治指南： 咳嗽变异性哮喘诊断依据,咳嗽持续4周，常在夜间和（或）清晨发作或加重，以干咳为主 临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效 抗哮喘药物诊断性治疗有效 排除其他原因引起的慢性咳嗽 支气管激发试验阳性和（或）PEF每日变异率（连续监测1-2周）20% 个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性,儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志2008;46(10):745-53.,以上1-4项为诊断基本条件,儿童CVA 的诊断与典型哮喘一致,54%的咳嗽变异性哮喘患儿可进展至典型哮喘,Makoto Todokoro，et a
9、l. Ann Allergy Asthma Immunol. 2003 Jun;90(6):652-9,75例咳嗽变异性哮喘患儿随访3年,Diego AD, et al. Allergy. 2005;60:1407-1411.,P0.05,咳嗽变异性哮喘气道炎症与典型哮喘相似,CA：典型哮喘 CVA：咳嗽变异性哮喘,CVA组与CA组的炎症介质没有统计学差异,CVA治疗,抗炎: 吸入糖皮质激素/短程全身激素 口服白三烯受体拮抗剂 解痉 b2受体激动剂 缓释茶碱,非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎 non-asthma eosinophilic bronchitis,NAEB,1989年由Gibson首
10、先报告，发作性呼吸道症状而不伴喘息，可发生于任何年龄，但青壮年多 我国儿童的发病情况尚不明确 EB约占慢性咳嗽的13，而Gibson 在一项基于社区的使用诱导痰液方法的研究中统计EB约占慢性孤立性咳嗽的20,Gibson PG, et al. Chronic cough: eosinophilic bronchitis without asthma. Lancet 1989,17:1(8615):1346-8 Gibson PG, et al. Airway eosinophilia is associated with wheeze but is uncommon in children w
11、ith persistent cough and frequent chest colds. Am J Respir Crit Med, 2001,164:977-981,非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎 non-asthma eosinophilic bronchitis,NAEB,EB的临床特征和诊断 慢性咳嗽，多为刺激性干咳或伴少量黏痰 胸X线片正常 肺通气功能正常，峰流速(PEF)变异率正常，无气道高反应性 诱导痰细胞学：嗜酸粒细胞百分数3 口服或吸入糖皮质激素治疗有效,Eosinophilia,Cough,wheeze,BHR,Eosinophilia,Cough,BHR,Eosinop
12、hilia,Cough,EB,CVA,Classic Asthma,Comparison of eosinophilic bronchitis, cough-variant asthma and classic asthma,过敏性咳嗽 (atopic cough),1992由Fujimura首先描述: Atopic non-asthmatic bronchodilator-resistive cough (vs bronchodilator-responsive-CVA) 特应性：有个人过敏史或特异性IgE增高 阵发性干咳，夜间或白天 肺功能正常，乙酰甲胆碱激发试验阴性- 无气道高反应性 病
13、理特征：诱导痰细胞学- 未查；eosinophilic tracheobronchitis + airway cough receptor hypersensitivity. 对支气管扩张剂无效，抗H1药或激素有效 极少发展成哮喘 Thorax 2002,Masaki Fujimura, et al. Internal medicine,1992:31(4),哮喘综合征,支气管哮喘 咳嗽变异性哮喘 过敏性咳嗽 非哮喘性嗜酸细胞性支气管炎,由于鼻、鼻窦的病变，鼻腔或鼻窦的炎性分泌物后流到咽后壁、会厌甚至气管内，而产生咳嗽、咽异物感等一系列症状: 鼻炎 鼻窦炎,上气道咳嗽综合征 Upper air
14、way cough syndrome, UACS,既往称为鼻后滴漏（流）综合征（post-nasal drainage syndrome, PNDs）,UACS咳嗽机制,UACS,迷走神经反射,分泌物后滴,无分泌物后滴,气道粘膜损伤,气道炎症,分泌物,咳嗽,50%,刺激咳嗽感受器,上气道咳嗽综合征 Upper airway cough syndrome, UACS,临床特点和诊断线索 咳嗽以清晨或体位改变时为甚，常伴有鼻塞、流涕；咽干或有异物感、反复清咽；少数患儿诉有头痛，头晕、低热 体检：咽后壁滤泡明显增生，呈鹅卵石样，可见咽后壁黏液样物附着；鼻窦区可有压痛，鼻窦开口处可有黄白色分泌物流出
15、X线平片或CT片可见鼻窦炎、腺样体肥大相应改变 针对性治疗后咳嗽明显减轻,PNDS的诊断,详细询问病史和体格检查 影像学检查：X线胸片作为常规检查，必要时作CT检查 肺功能检查和支气管激发试验，帮助鉴别哮喘、CVA或PNDS 鼻窦平片或CT和变应性试验 食管钡餐和（或）24h pH值监测 诱导痰、纤支镜等检查 观察针对病因的治疗反应,盛锦云,鼻后滴注综合征,中国实用儿科杂志,2004,19(12):705-707.,UACS治疗的推荐（咳嗽指南）,过敏性鼻炎-UACS，抗组胺药物+减充血剂 1周是最常用的初始治疗方案。 全年性鼻炎、普通感冒后等-UACS，儿童患者第一代抗组胺药物可能效果较差。
16、 白三烯受体拮抗剂，对季节性过敏性鼻炎具有与抗组胺药类似的疗效。 特异性免疫治疗（脱敏治疗）。 鼻吸入糖皮质激素是控制过敏性鼻炎最有效的药物。,PNDS的治疗,变应性鼻炎的治疗药物评价,盛锦云,鼻后滴注综合征,中国实用儿科杂志,2004,19(12):705-707.,儿童慢性鼻-鼻窦炎的治疗经验,GER在婴儿中属正常情况 健康婴儿GER发生率大约为40-65% 出生后1-4个月为GER发生高峰期 12个月时缓解 目前还没有确切的证据表明GER是我国儿童慢性咳嗽的常见原因,胃食管返流性咳嗽 gastroesophageal reflux cough，GERC,胃食管返流性咳嗽 gastroesophageal reflux cough，GERC,诊断：进食后相关的咳嗽，返流相关的症状 患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后或进食后出现咳嗽 患者伴有胃食管返流症状，如返酸、喛气、胸骨后烧灼感 排除CVA、EB、过敏性鼻炎/鼻窦炎等疾病，或按这些疾病治疗，效果不佳,
