第二章体外循环灌注方法

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1、 好课件 好课件体外循环手册 第二章 体外循环灌注方法第一节 基本灌注技术一、常温体外循环（一）适应症用于少数简单心脏畸形矫正或冠状动脉搭桥手术，手术可在短时间内完成。（二）方法1、体外循环中保持体温正常（因预充液的温度较低，体外循环转机后体温会下降，若要保持正常体温，需有复温装置）。2、高流量灌注（成人流量2.4L/min/m2，儿童流量3.2L/min/m2）。3、轻度血液稀释，血色素10g%。（三）注意事项1、全身常温 心肌保护采用心表及心腔内局部深低温，阻断升主动脉后应特别注意心脏的低温保护，或常温持续停搏液灌注（具体见心肌保护）。2、保证平均动脉压（MAP）在正常范围 8.010.7

2、kPa（6080mmHg）内，保证脑等重要脏器的足够灌注。3、不足之处 高流量灌注使手术视野不清淅，高温炎性介质活动活跃，神经并发症较多。二、浅低温体外循环（一）适应症用于病情不重、心内畸形不太复杂、心功能较好者，手术可在较短时间内完成，如轻症房室间隔缺损修补术、单瓣置换术、冠状动脉搭桥术等。（二）方法1、体外循环中鼻咽温降至 2830。2、较高流量灌注（成人流量 2.02.4L/min/m2,儿童流量 2.83.2L/min/m2）。3、中度血液稀释，血色素 89g%。 好课件 好课件4、心肌保护方法 从升主动脉根部灌注含血或晶体含钾停跳液，每间隔 30 分钟灌注一次；心表及心腔内冰盐水浸泡

3、。阻断升主动脉期间要求心电图始终呈直线，心脏无电活动。（三）注意事项1、注意控制降温速度，以免在停止降温后温度继续下降过多，给复温造成困难。2、提前将变温水箱升温，心内操作近完成时开始复温，保证心脏复苏时复温至鼻咽温32，使心脏易于复跳。3、保证较高水平的平均动脉压（成人 MAP6.6kpa(50mmHg)，儿童 MAP5.3pkpa(40mmHg）。三、中低温体外循环（一）适应症用于病情严重、心内畸形复杂、心功能差者，如重症单瓣置换术、双瓣置换术、二次瓣膜置换术、冠状动脉搭桥术、部分大血管手术等。（二）方法1、体外循环中鼻咽温降至 25，肛温降至 28。2、中等灌注流量（成人流量 1.62.

4、0L/min/m2，儿童流量 2.42.8L/min/m2）。3、中度血液稀释，血色素8g%。4、心肌保护方法同上。（三）注意事项1、对心功能差的病人采用冷的含血高钾停跳液灌注（钾离子浓度为20mmol/L），首次灌注量 15ml/kg 或酌情加量，有良好的心肌保护作用，可以显著地提高心脏的自动复跳率。2、冠状动脉搭桥术中除了单纯的顺行灌注停跳液的心肌保护方法，可以结合使用冠状静脉窦逆行灌注、血管桥灌注等多种心肌保护方法。3、对某些需要维持较高平均动脉压的病人，如冠状动脉搭桥术的病人，可适当地增加灌注流量，保证并行循环时心肌的足够灌注，亦有助于升主动脉阻断期间脑、肾脏等的灌注。四、深低温低流量

5、体外循环（一）适应症 好课件 好课件用于病情严重、心内畸形复杂、侧枝循环丰富、心内手术时有大量回血者，如紫绀型先天性心脏病矫治术、大的动脉导管未闭直视缝合术、部分大血管手术等。目的是减少心内回血，减少血液有形成分的破坏，防止气栓的发生，同时避免重要脏器的缺血。（二）方法1、为使体表和内脏降温均匀，麻醉诱导后可用变温毯进行体表降温（体温不宜过低，以免引起室颤），体外循环中鼻咽温降至20，肛温降至25。2、低流量灌注（流量2.7kpa(20mmHg)。6）右心衰 右房压（RAP）升高。7）全心衰 PAP 及 LAP 均升高。2、处理 在药物治疗无效或一些特殊情况下采用直接辅助循环的方法，辅助循环的

6、形式如下：1）主动脉内球囊反搏（IABP）。2）左心室辅助（LVAD）。3）右心室辅助（RVAD）。4）双心室辅助（BOVAD）。5）体外膜肺支持（ECMO）。6）骨骼肌泵。7）异体心脏移植。二、心室辅助概述（一）辅助原理1、减轻心脏负荷。2、减少心脏做功保障基本的血流，减少或停止升压药的应用，改善组织灌注。3、辅助循环使左室舒张末压降低，左房压力、肺毛细血管楔入压下降，减轻肺瘀血，改善气体交换。4、部分或全部代替心脏做功，增加冠状动脉灌注压，使衰竭的心脏得到休息，以利于自身心功能逐渐恢复正常或赢得时间等待心脏移植挽救生命。5、辅助循环同时同步反搏，可以进一步增加冠状动脉供血。（二）心室辅助的

7、适应症和应用指征： 好课件 好课件1、心室辅助的分类 左心室辅助、右心室辅助、双心室辅助（图 2-4-1）。2、适应症1）病人进行成功的心脏手术后不能脱离体外循环，用常规方法（改善容量负荷、正性肌力药或血管活性药治疗、主动脉球囊反搏）处理无效者。2）心脏手术后 72 小时内，发展为低心排综合征，用常规方法无效的患者。3）在手术室或 ICU 用常规方法不能纠正的反复发作的恶性心律失常患者，排除下列影响因素：血气或电解质紊乱、低血容量、高血容量、低氧血症、外科出血等。4）心肌梗塞后的心源性休克，严重动脉粥样硬化不能应用主动脉球囊反搏者。5）心脏移植后心衰的辅助。3、应用指征1）PCWP2.7kpa

8、(20mmHg)（先心病），3.3kpa(25mmHg)（瓣膜病）或右房压力25mmHg；2）主动脉收缩压2100dyne/scm5。5）尿量100mg，肌酐5mg。 好课件 好课件9、合并有恶性肿瘤。（四）影响心室辅助成功与否的因素，关键在于心室辅助时机的选择。1、心室辅助的最佳时机：MAP 在 9.312.0kpa(7090mmHg)，LAP 在 1.32.0(1015mmHg)，CI 在 2.5L/minm2，体血管阻力（SVR）1ml/Kg/h。5）注意维持胶体渗透压在 2.0kpa(15mmHg)以上。6）辅助时间过长者，注意补充新鲜血浆、凝血因子及血小板。7）使用强效抗生素。8）手

9、术中适当使用止血类药，如抑肽酶，以减少术后出血及输血量。9）注意伤口无菌术，及时更换敷料，防止感染并发症。10）如切口渗血多，仔细止血外可将心包引流管直接接到储血槽，再次输入以免丢失过多及心包填塞。（三）心室辅助中止1、辅助一段时间，结合自身心功能恢复情况，可试逐渐减低流量，增加心脏负荷，并监测左、右心压力。此过程是在维持“辅助流量自身心输出量2.2L/min/m2”的基础上逐步完成的。2、中止辅助 辅助流量逐渐减低至 500ml/min/m2时，达到下列指标可立即停机。1）EF40。2）血液动力学指标：LAP2.2L/minm2，SP100mmHg。 好课件 好课件3）SVO265，末梢血氧

10、饱和度50。3、拔除插管：停机后观察 30 分钟左右，确认自身心功能已基本恢复，足已维持必须的心输出量时，可在严格的无菌术下拔除插管。五、心室辅助的并发症（一）渗血最常见的并发症。辅助中应尽可能减少血液破坏环节，适量补充参与凝血的成份。如果大量渗血通过胸腔引流管不能控制，不能保证有效的循环血容量和适当的灌注流量时，则须果断开胸止血。（二）血栓、气栓栓塞长时间辅助循环，导致大量血液成份破坏，或抗凝不充分均可导致大量血栓形成，造成栓塞。（三）感染是许多病人辅助后的并发症。应注意各环节严格无菌操作并应用大剂量抗生素。（四）辅助系统驱动泵失灵。（五）继发于左心辅助后的右心衰竭。第五节 主动脉内球囊反搏

11、一、IABP 的原理（一）心衰时氧供需失调1、心衰时氧供降低1）由于心肌收缩无力，使心室内血液不能有效射出，且射血分数降低，舒张期室壁压力增加，心内膜小血管受压，血供明显减少。2）由于心脏射血减少，主动脉压降低，冠脉供血减少。2、心衰时氧耗增加1）由于代偿，心率加快，心内膜血流自动调节压力低限上调，增加心肌能耗，使心室壁舒张期缩短，减少心肌休息时间。2）血管活性药的应用，增加血管壁张力，提高后负荷，加重心肌能耗，且正性肌力药的应用在加强心肌收缩的同时，亦增加心肌能耗。 好课件 好课件（二）IABP 的原理和作用1、IABP 原理 将一气囊管置于降主动脉上段。心脏舒张主动脉瓣关闭时，气囊充盈，使

12、主动脉的血液挤入冠脉、脑血管、腹腔脏器。心脏收缩时，主动脉瓣开放，气囊管吸瘪，主动脉腔空虚，产生一相对负压，利于心腔内血液射出（图 2-5-1）。2、IABP 实现1）气囊导管 为一次性使用，有双囊和单囊之分；双囊主要增加冠脉和脑部血流。单囊同时增加上半身和下半身重要脏器的血流；气囊的容积有4、9、10、15、23、35、37、40ml 等，根据患者体重具体选用。2）反搏机器（1）气体驱动部分 由真空泵和气体压缩机组成，所用气体为二氧化碳或氦气。（2）监测部分 主要有动脉压力，心电图，气囊，氦气等监测系统。（3）调控部分 主要由反搏频率，反搏强调，充气始点，抽气始点等部分组成。3）IABP 与

13、心脏搏动同步反向搏动 利用 R 波触发，经过一段时间延迟，在心电图 T 波之后充盈气囊，在 P 波前或第一动脉波开始时，吸瘪气囊。3、IABP 的作用1）增加心肌供血 舒张期是心肌血供的主要时期，此时气囊扩张，将主动脉内的血液挤出，增加舒张期的灌注压力，可使冠状血流增加 100。2）减少心脏作功 收缩时由于动脉空虚，心肌在同等收缩易将血液从心腔内血液射出，使心肌收缩的后负荷降低，并降低心室充盈压。4、IABP 优点1）由于心脏功能改善，减少血管活性药和正性肌力药的应用，心肌得到充分休息，并有较多能量储备。2）长期左心辅助，对血液破坏较微。3）操作简便，易于管理，只需动脉穿刺一项有创性操作。4）

14、在血压较低的条件下，亦能保证冠状动脉的血流灌注。二、IABP 的适应症（一）冠心病患者在术前或气囊扩张前，心功能级，射血分数（EF）2.7kpa(20mmHg)。4、尿量20cmH20。7、末梢循环差。8、精神不振，四肢冰凉。9、多巴胺用量20gkg-1min，仍为低血压。三、IABP 的禁忌症（一）绝对禁忌症较重的主动脉瓣关闭不全，主动脉窦瘤破裂，主动脉夹层动脉瘤、脑出血。（二）相对禁忌症不可逆的脑损伤，心脏畸形纠正不满意，转移性肿瘤。四、IABP 的常见并发症（一）下肢缺血最常见，应用直径大的导管发生率较高；存在髂动脉狭窄的病人也容易发生，时间越长，发生率越高。（二）插管部位出血多与使用抗

15、凝剂有关，拔管时压迫的力度和时间不够亦可发生。 好课件 好课件（三）气囊漏气因过度充气所致，或主动脉壁钙化斑块或操作时金属锐器划伤。（四）血栓栓塞由于抗凝不足，血栓形成。（五）感染可因皮肤消毒不彻底、敷料更换不勤或空气污染所致。（六）血小板减少常在应用 IABP57 天后发生，应经常检查血小板计数，当血小板减少时，须与弥漫性血管内凝血（DIC）相鉴别。（七）升主动脉夹层动脉瘤由于主动脉壁严重撕裂穿孔所致，当病人主诉背部或肩胛骨之间有剧痛时，应疑及此种并发症而进行检查。（八）下肢水肿因导管刺激血管壁，引起渗透性增加，产生组织水肿。五、IABP 的管理（一）抗凝术后心包纵隔引流管未拔时多不用抗凝，如渗血少可每 46 小时给肝素 0.51mg/kg。（二）导管的选择标准是气囊充气后，阻塞主动脉管腔的 9095%；气囊容积应大于每搏心排出量的 50，成年男性选择 40ml,女性多为 35ml。（三）导管的置入有股动脉切开置入和经皮穿刺两种方法。现在后者最为多见。置入导管时动作要轻柔，以患者胸骨角到切口距离作为插入气囊的预计深度，使气囊顶端正