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1、1,家庭医生式服务 团队建设,主要内容,一、基本配置及工作制度二、人员培训三、工作绩效评价,2,服务模式转变,全科医生团队A,全科医生团队B,社区一,十一项基本公共卫生服务,社区二,家庭服务团队 网格化管理“以健康为中心”。专科转向全科，坐堂医生转向全科服务团队、家庭医生的模式。分片负责、网格管理、团队协作、健康服务,社区卫生服务中心,社区卫生服务站 （全科医生团队C）,社区三,一、基本配置及工作制度,一、基本配置 1.配置要素：人员、设备 2.人员标准：团队长（家庭医生）、家庭医生、公共卫生医生、社区护士、其他人员 二、岗位职责：角色扮演 三、工作制度 四、服务方式,4,设备配置,5,团队长
2、（家庭医生）,1）在中心主任/乡镇卫生院院长的领导下，根据团队岗位要求，对本团队成员实行双向选择。全面负责管理本团队的各项工作，细化团队人员职责和分工，明确团队工作流程。 （2）掌握签约居民健康情况，组织实施人群分类管理，阶段性的制定团队工作目标及工作方案。认真制定本团队的年度工作目标，并有详细可行的工作计划，且有工作目标，组织实施，经常督促检查，按时总结汇报。 （3）做好团队外部和内部的组织和协调工作，合理利用辖区及团队资源，促进工作落实，树立团队品牌。 （4）每季度至少召开1次团队工作会，进行工作质量控制和阶段总结。(附件1) （5）做好团队工作的记录、统计、核实，并参与团队人员的绩效考核
3、。 （6）完成中心（站）/乡镇卫生院下达的其他任务。,有一定的基层卫生工作实践经验。组织协调能力强，有责任心。,6,核心,家庭医生,（1）运用适宜技术，进行一般常见病、多发病的诊疗。 （2）详细掌握签约居民健康情况。 （3）与团队其他人员合作，每年为签约居民/家庭进行1次健康评价，制定具体的管理方案/措施，并提供健康管理后续服务。 （4）为诊断明确的高血压、2型糖尿病等慢性病进行治疗、行为干预、监测和健康评估，提供定期随访、用药指导等。 （5）为有需求的签约服务对象优先提供上级医院的转诊服务。 （6）有条件的地方提供中医服务。 （7）必要时，为有需要的人群提供上门医疗、家庭病床等服务。,具有医
4、师执业资格执业范围为全科医学专业。欠发达地区可将条件放宽至接受过临床专科医生。,7,业务骨干,乡村医生,（1）进行一般常见病、多发病的初级诊疗服务，有条件的地方提供中医服务。 （2）根据病情需要，要及时提供转诊服务。 （3）掌握签约居民健康状况。 （4）在工作开展过程中，建立、更新并主动使用健康档案。 （5）在乡镇卫生院医生指导下，实施慢性病预防、筛查、随访、控制、监测。 （6）协助开展预防接种、妇幼保健、健康教育、健康促进服务，指导残疾人康复。 （7）负责有关疾病控制、卫生监督、妇幼保健等相关数据的收集、统计、填报。 （8）完成团队长交办的其他任务。,取得（助理）乡村医生执业资格证书。,8,
5、全能型,全科医生的角色,9,公共卫生医生,1）掌握签约居民健康状况。 （2）在工作开展过程中，建立并主动使用健康档案，及对档案按规范进行动态管理。 （3）在团队长领导下，提供人群的预防保健、健康促进服务。 （4）与家庭医生合作组织实施慢性病预防、筛查、随访、控制、监测。 （5）孕产妇保健、免疫接种、新生儿访视、计划生育指导与管理。 （6）开展社区精神卫生服务，参与精神病人管理与康复指导。 （7）传染病、突发公共卫生事件的预防控制，访视。 （8）完成团队长交办的其他任务,取得执业资格证书。取得公共卫生岗位培训合格证书，公卫医生数量不足的地区，可由妇幼保健医师/士承担。,10,统筹、监测、分析,社
6、区护士,1）掌握居民基本健康状况。 （2）负责签约,建立并主动使用健康档案，在家庭医生的指导下，负责高危人群筛查和评估服务、健康教育和健康干预，向医生反馈签约患者信息以及时调整计划。 （3）处理居民预约就诊、资料整理的相关适宜，督促诊疗计划执行。 （4）指导病人对药品及医疗器械的使用。 （5）与其他团队成员合作，为居民提供预防保健、护理、咨询、慢性病随访服务。 （6）协助家庭（临床）医生为有需要的居民开展上门服务、家庭病床照护服务。 （7）完成团队长交办的其他任务。,取得执业资格证书。取得社区护士岗位培训合格证书。,11,得力助手,12,其他人员,人员标准,包括：公共营养师、健康管理师、心理咨
7、询师、康复人员、健康管理师、返聘专家、对口支援专家、其他卫技人员及非医疗技术专业人员（居/村委会工作人员、家庭保健员、志愿者等）。 医疗技术专业人员需取得相应执业资格证书。 非医疗技术专业人员需了解基本的医疗知识，热爱基层卫生工作。,岗位职责,（1）心理咨询师、康复人员、健康管理师、公共营养师等配合家庭医生和公卫医生开展社区心理咨询与指导、残疾人康复及人群健康管理等工作。 （2）返聘专家、对口支援专家负责人员培训、带教、技术指导以及提供其他必要支持。 （3）非医疗技术专业人员，包括居（村）委会工作人员、家庭保健员、志愿者等，在团队长统一安排下，主要负责居民沟通联络工作，协助团队其他成员提供健康
8、教育、社区宣传、信息收集等相关服务。,13,聘请团队成员,竞聘上岗、双向选择,团队长选拔,专业技术互补,全科服务团队组建实施考核领导组,中心主任,副主任,个人申请、公开竞聘,公开岗位、条件,成立,组建流程建议与思考,投票产生,团队人员配置,15,寮步镇石步社区卫生服务站,石步村,叶雪梅,陈 东,骆华冰（医生） 叶雪梅（护士） 温雪芬（助理）,邹发志（医生） 叶锖棋（护士） 尹嘉文（收费）,陈 东（医生） 叶运仙（护士） 朱茂武（药剂）,吴立霞（医生） 陈晓君（护士） 刘绍轩（收费）,西门村,封二队,东南村,凹边村,渡头村,北门村,围外村,封一队,16,公卫医生,政府层面： 建立契约式医疗联合体
9、，搭建双向转诊平台,17,优质 有效 便捷,双向转诊 资源共享 技术支持 人才培养,基层首诊、分级诊疗,政府层面： 畅通“绿色通道”，实现双向转诊,18,按需,逐级,优先预约 优先就诊 优先检查 优先住院,康复在社区,团队层面,19,团队层面,20,签约服务,21,预约服务,22,23,随访服务,对已经签约的高血压、糖尿病等慢性病患者及65岁以上老年人，每年1次免费体检，就其健康和疾病状况进行跟踪随访，为其提供量血压、测心率等服务，发放高血压、糖尿病等宣传资料。,24,健康管理 对个人或群体的健康进行全面监测、分析、评估，提供健康咨询和指导及对健康危险因素进行干预的全过程。,0-6岁儿童健康管
10、理 孕产妇健康管理 老年人健康管理 高血压患者健康管理 2型糖尿病患者健康管理 重性精神疾病患者管理,城乡居民健康档案,健康教育 预防接种卫生监督协管 传染病及突发公共卫生事件报考和处理,25,履约服务（一）,每周上午11:00设为履约分析时间，对服务人群的近期生活方式、健康状况、接受程度进行分析，制定相关履约计划。,26,履约服务（二）,跟踪随访：利用门诊、健康咨询活动、送医送药等活动为签约对象履约。为行动不便的对象提供上门服务。每周六上报履约情况并制定下周工作计划。履约方式： 门诊、下乡、上门,27,二、人员培训,1.培训方式 2.培训内容 3.培训次数 4.培训考核有为才有位,28,培训
11、方式 全科医师规范化培训,通过全科医生规范化培训，培养具有高尚职业道德和良好专业素质、掌握全科医学专业知识和技能，能以人的健康为中心、以维护和促进健康为目标，向个人、家庭与社区居民提供综合性、协调性、连续性的基本医疗保健服务的合格全科医生，并成为社区卫生/乡镇卫生院服务团队的骨干。,29,培训方式 全科医师继续教育,针对各级各类医疗卫生机构中已取得全科医师规范化培训合格证和全科医生岗位培训合格证的医务人员以及基层医疗机构工作人员，充分利用现有卫生教育资源和现代信息化技术，采取理论与实践相结合、集中授课与自学相结合等方式，开展具有明显全科医学特点的继续医学教育。通过“模块培训包”等形式组织开展继
12、续教育课程，使培训人员掌握基层全科医生的基本知识和基本技能；了解全科医学的新知识、新理论、新技术和新方法，掌握相应的社区适宜技术，并能够应用和提供服务，从而实现基层医疗卫生人员服务能力的可持续提高。,30,培训方式 社区护士岗位培训,针对从事基层医疗卫生机构工作的护士，通过培训使培训对象逐步转变服务理念，掌握社区护理的基本理论、基础知识和基本技术，具备向个人、家庭和社区提供综合性、连续性、协调性的高质量护理服务，从而达到全科护士岗位的基本要求。,31,培训方式 上级医疗机构培训,根据基层医疗机构开展业务的需求，可派医务人员到省、市专科医院进行专科培训，以半年至一年为限；充分利用医联体内的对口帮
13、扶制度，上级医院形成对家庭医生团队的培训制度，通过带教培养、教学查房等方式注重对家庭医生的技能培训，并将开展培训的情况纳入对医疗机构的考核。,32,培训方式 在岗培训,在全省范围内开展全科医学教学评比，从全科医学实践队伍中挑选出业务能力强、责任心强、学习能力强的优秀师资，做好师资认证，逐步建立师资库，让他们加入全科医师的培训队伍。以提高基层卫生服务实践技能为核心，以基层卫生岗位和团队合作为特色，开展分片培训、就近培训，构建“社区人培养社区人”的培训模式。,33,培训方式 鼓励相关业务自学,鼓励家庭医生及团队成员业务自学，尽可能创造条件参加国内健康管理师、心理咨询师、营养师、康复治疗师等资格培训
14、班或函授班，让其获得相应资格证书。,34,培训内容,结合家庭医生式服务特点，通过培训，家庭医生式服务团队成员需掌握全科医学理论、基本医疗技能、健康管理技能、医患沟通技能、卫生法律伦理知识及其他基本素质。 重点在基本医疗技能技巧的加强和家庭医生式服务理念的培养，转变服务方式，通过规范的诊疗活动和耐心的服务态度，使群众对家庭医生式服务的信任度提升。,35,家庭医生式服务团队人员需掌握的知识和技能（一）,36,家庭医生式服务团队人员需掌握的知识和技能（二）,37,培训次数,团队人员针对家庭医生式服务的 相关培训和岗位练兵活动， 不得少于2次/年。,38,培训考核,由上级主管部门定期集中考核， 并将考
15、核结果与奖励挂钩。,39,三、家庭医生式服务的工作绩效评价,1.团队层面的评价2.成员层面的评价3.团队协作,40,团队层面的评价,1.团队管理：,团队组建：优劣互补制度建设：规范行为人员管理：人尽其才,41,2.服务内容:,从签约情况、团队为签约居民提供基本医疗工作数量、社区首诊和双向转诊服务提供情况、健康体检率、健康档案建立及动态管理情况、提供健康医疗咨询服务情况、健康管理实施、开设家庭病床、为重点人群提供基本公共卫生服务情况进行评价,42,3.服务效果：,（1）签约居民对家庭医生式服务的知晓率。包括对家庭医生式服务的服务对象、服务内容、服务方式、服务费用、工作流程，以及对服务团队及其成员
16、的知晓情况等。 （2）签约居民对家庭医生式服务的依从性。依从性即居民对家庭医生式服务的依从程度，它在一定程度上反映着居民对家庭医生式服务的信赖程度和服务质量。一般说来依从性可分为完全依从、部分依从和完全不依从三种情况。 （3）签约居民对全科医生团队及其成员的满意度。考核办通过按全科医生团队服务情况，每季以电话或其他随访考核相结合进行考核评价。,43,成员层面的评价,1社区医疗岗位服务数量指标：普通门诊人次、免费测量血压人次、健康咨询人次、新建健康档案例数、慢性病管理人次、健康管理首诊人次、健康管理复诊人次、新建家庭病床例数、院前急救例数、转诊人次 服务质量指标：病历书写合格率、处方合格率、诊疗技术规范、投诉纠纷次数、综合满意度,44,2.社区护理岗位 服务数量指标：肌肉/皮下注射人次、静脉输液人次、静脉注射/抽血人次、导尿/膀胱冲洗/放置胃肠管/换药/拆线/缝合人次、出诊护理人次、居家养老护理指导人次、健康咨询及健康教育人次、新建健康档案例数、慢性病管理人次、慢病随访人次、设备及药品管理、签约服务居民数量、安排预约就诊人次数 服务质量指标：护理记录书写合格率、护理操作规范、投诉纠纷次数、综合满意度/家庭病床护理记录书写合格率、制度完善、护理操作规范、投诉纠纷次数、综合满意度、签约率达标,
