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1、高血压急症,广东省人民医院急危重症医学部陈纯波,来自高血压的挑战,中国高血压患病率 19581959年5.1% 19791980年7.73% 1991年13.58% 2002年18.8%,1.6亿,来自高血压的挑战,中国高血压防治指南，2005年修订版,来自高血压的挑战,来自高血压的挑战,高血压所致靶器官如心、脑、肾功能损害的发病率很高 急危重症很多与高血压有关,脑卒中发病率250/10万 冠心病发病率50/10万 高血压引起的心脑血管病死亡人数260万/年,高血压急症,与血压急速升高有关的一些术语 高血压脑病 高血压危象 重症高血压 不是独立的疾病，只是一种临床征象或综合征，用于描述血压升高
2、的危急程度并指导治疗 内容有所不同，甚至比较混乱,急进型高血压 恶性高血压 高血压急症等,CherneyD,StrausS.Management of patients with hypertensive urgencies and emergencies: a systematic review of the literature.J Gen Intern Med,2002,17(12):937 945.,高血压急症,美国高血压预防、检测、评价和治疗全国联合委员会（JNC ）将其分为高血压急症、高血压次急症最为简单明了 定义的简明化有利于急诊与监护处置,高血压急症,高血压急症：血压严重升高的
3、同时伴有脑、心或肾等靶器官的急性功能衰竭 属急、危重症，需要在严密监测下静脉给药使血压立即降低 发病率12,300万/1.6亿,高血压急症,血压严重升高？,过去： SBP200 mmHg，DBP120130 mmHg 当DBP高于140150 mmHg和/或 SBP高于220 mmHg时，无论有无症状亦应视为高血压急症,现在：SBP180 mmHg，DBP120 mmHg,血压升高是必备条件，但血压的绝对水平又是模糊的,高血压急症,严重的靶器官损害： 不是指靶器官的慢性、进行性损害 而是指靶器官已经出现了急性功能衰竭 不但衰竭，而且往往已经危及生命,靶器官的急性功能衰竭或慢性损害急性加重是另一
4、个必备条件，这是明确的,高血压急症,23%56%的高血压急症有可查明的继发性高血压 主动脉缩窄 药物导致或药物相关 睡眠呼吸暂停 慢性肾脏疾病 肾血管疾病,库兴氏综合征 嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症 甲状腺或甲状旁腺疾病,Mansoor GA,Frishman WH.Comprehensive management of hypertensive emergencies and urgencies.Heart Dis,2002,4(6):358-371.,高血压急症,高血压次急症,高血压次急症是指血压剧烈增高而尚无急性靶器官功能衰竭 允许在几小时内将血压降低，不一定需要静脉内用药，可口服用药
5、 属于急症，但不一定是危重症,急症与次急症的鉴别诊断,均可合并慢性靶器官损害，区别的唯一标准在于有无急性的严重的靶器官损害 血压绝对值不是鉴别的关键，因为血压的高低与是否伴有急性靶器官损害不成正比,例如，孕妇的血压在210/120mmHg可能并发子痫，而慢性高血压患者血压高达210/120mmHg可能无明显症状，前者隶属于高血压急症，而后者则被视为高血压次急症,急症与次急症的鉴别诊断,有时候很难马上区分究竟是高血压急症还是高血压亚急症,例如，患者因头痛、恶心就诊，发现血压重度升高，需要进一步观察病情和获得其他检查结果，才能建立准确的诊断,急症 VS 次急症,诊治思路,相关病史资料 既往高血压诊
6、断和治疗经过 血压升高的程度、时间 是否存在诱发因素：精神创伤、过度紧张与疲劳内分泌功能失衡服用可能升高血压的药物拟肾上腺药物等突然停用降压药物，尤其是可乐定、受体阻滞剂等 有无脑、心、肾、视力等功能障碍,诊治思路,查体 血压测量 心肺有关查体 神经系统有关查体 肾脏有关查体 眼底检查,恶性高血压患者的眼底,治疗前,治疗后,诊治思路,检验与技诊 血常规 尿常规 血生化：肌酐、尿素氮、血糖、电解质 心电图 胸片 心脏彩超 CT MRI,诊治思路,核心 确定基础与当前血压水平 寻找靶器官急性功能衰竭或慢性损害急性加重的证据,诊治策略,首先鉴别高血压急症与次急症 进行分级处理 评估有无继发性高血压,
7、治疗的一般原则,在明确诊断前，应给予及时有效的降压治疗 依靠起效时间、血流动力学和代谢作用选择药物，还应与病情一致 降压速度个体化,治疗的一般原则,目的：避免引起肾脏、脑和冠状动脉缺血 药物选择：原则上应该选择降低血压迅速，短时间作用型，静脉途径给药,高血压急症的降压目标,降压目标：静脉输注降压药 1h使平均动脉血压迅速下降但不超过25% 26h内血压降至约160/100110mmHg 2448h逐步降低血压达到正常水平,应除外 急性卒中没有明确临床试验证据要求立即抗高血压治疗 主动脉夹层应将SBP迅速降至100mmHg左右（如能耐受）,高血压急症的理想药物,降低血压迅速 半衰期短 剂量-效应
8、可以预测 对重要器官血流无影响 可供静脉应用 价格低廉,高血压急症常用的静脉药物,中国高血压防治指南，2005年修订版,病例一,患者何某某，男性，71岁 既往有高血压病，动脉粥样硬化病史 行“右股动脉切开取栓术”后于2008年1月22日转GICU 入室PE：R 20bpm，BP 147/92mmHg，麻醉未醒，双肺呼吸音粗，未闻明显干湿罗音，HR 96bpm，律齐，伤口敷料干洁,病例一（续）,入室后血压渐升，最高BP 191/112mmHg，随后出现室上性快速心律失常，心率显著增快，气促加重，双肺底少许小水泡音，伤口渗血增多 心电监护：快速房颤 初步印象：高血压急症，急性左心衰,病例一（续）,
9、给予调整呼吸机参数 强心、利尿、扩血管？,病例一（续）,地尔硫卓注射剂10mg+10ml生理盐水缓慢IV，观察15min，BP 171/103mmHg，心室率小于120bpm，以10mg/h恒速泵维持，期间给速尿20mg，症状缓解,讨论：使用地尔硫卓是否合适？,禁忌症： 重度低血压或心源性休克患者 严重心动过缓、窦房传导阻滞、房室传导阻滞（II、III度）的患者 严重充血性心功能不全患者 严重心肌疾患的患者 过敏的患者 妊娠或可能妊娠的患者,房颤快速心室率引起的或加重的心功能不全除外,讨论：使用地尔硫卓是否合适？,心肌收缩力下降不是本病例的主要矛盾 过高的血压和过快的心室率才是本病例的主要矛盾
10、,可以使用地尔硫卓,病例一,血压控制在130140/8090mmHg 在GICU监护治疗2天后转整形外科，转出诊断：高血压急症；右股动脉切开取栓术后 痊愈出院,讨论：危重病人的房颤,危重病人的房颤,常见于 心胸外科手术 麻醉 肺部疾患 脓毒症,创伤 颅内出血 低钾、低镁、低钙 酸中毒,危重病人的房颤,后果 低血压 心肌缺血 组织灌注减少 急性充血性心力衰竭 血栓栓塞性事件,房颤治疗策略,病因或诱因的治疗 控制心室率 基本措施 转复窦律 选择性措施 防治血栓栓塞 必要措施 维持窦律,控制心室率,快速的心室率是血流动力学不稳定或潜在不稳定的主要 原因 控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤，不论持续
11、时间长短，均需用药物控制室率 心功能正常者可用阻滞剂（c）、钙拮抗剂（b）、 地高辛（b） 对常规控制室率措施无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮 心功能受损（LVEF40%）时可考虑地高辛（b）、 地尔硫卓（b）、胺碘酮（b）,2006 ACC/AHA/ESC AF Guidelines,控制心室率,控制目标：静息时为6080次/分，中等程度活动时为90115次/分 危重病人：,2006 ACC/AHA/ESC AF Guidelines Frederic S.Bongard,Darryl Y.Sue. Current critical care diagnosis treatment. Sec
12、ond edition.The McGRAW-Hill Companies.,80100次/分？！,术后高血压,术后高血压定义为术后连续两次测血压，SBP190mmHg和/或DBP100mmHg 属高血压急症? 高血压次急症?,诊断,高血压急症（急性左心衰、近期血管外科术后）,术后高血压,术后高血压常见（20%70%） 高危人群：术前血压控制不佳、自主神经紊乱、急性饮酒或吸烟 诱因：停用降压药、疼痛、低氧血症、高碳酸血症、憋尿、血容量过多或过低、呕吐及焦虑等,术后高血压,病理生理特征： 对手术创伤的高度反应 紧张激素水平升高，RAAS的激活 某些手术时压力感受器功能发生变化手术后外周血管阻力和
13、血压迅速增高,危害,轻度高血压也会损害新鲜血管缝线的完整性 有新鲜血管缝线的患者应避免产生低血压，以免栓塞的危险,术后高血压,术后高血压处理的关键是要判断导致血压高的原因并去除诱因，去除诱因后血压仍高者，要降压处理 血压波动大，应选用作用快的药物 药物选择：地尔硫卓、艾司洛尔、拉贝洛尔、乌拉地尔、硝酸甘油、硝普钠等 降压目标是使血压降至正常,小 结,房颤快速室率引起的或加重的心功能不全并非地尔硫卓的禁忌 高血压急症首选药物的艺术化选择,病例二,陈某，女，68岁 既往有高血压病15年，高心病3年，基础血压160/95 mmHg 因“突发呼吸困难半小时” 于2009年1月16日21:05到某院急诊
14、 入抢救室PE：R 30bpm，P 136bpm，BP 210/120 mmHg。双肺大量湿罗音，HR 136bpm，律齐，闻第三心音奔马律,病例二,诊断：高血压急症，急性左心衰 经西地兰、速尿、硝普钠等强心、利尿、降压处理 硝普钠0.25ug/kg/min IV开始，逐渐加量至7.5ug/kg/min,为什么选硝普钠,血管直接扩张剂 A=V 既降低前负荷，也降低后负荷 立即起效，停药后持续35分钟,为什么选硝普钠,对高血压急症左心衰竭者尤为适宜 适用于高血压脑病、主动脉夹层动脉瘤、恶性高血压等,病例二,21:50（起病后45min）：BP 133/70 mmHg, 呼吸困难缓解 22:20（
15、起病后75min）：左侧肢体偏瘫 次日转我院GICU,病例二,头颅CT示右侧大脑中A供血区大片脑梗塞,血压的自动调节阈,病例二,问题在哪里? 21:05（就诊时）： BP 210/120 mmHg 21:50（起病后45min）：BP 133/70 mmHg, 呼吸困难缓解 （降幅达近40%） 22:20（起病后75min）：左侧肢体偏瘫 次日转我院GICU,血压的自动调节阈,慢性高血压、老年和伴有脑血管疾病的患者自动调节功能受损，其自动调节阈的平均低限大约比休息时MAP低2025% 最初的治疗可以将MAP谨慎地下降2025%，其建议就是由此而来,高血压急症的降压目标,降压目标：静脉输注降压药
16、 1h使平均动脉血压迅速下降但不超过25% 26h内血压降至约160/100110mmHg 2448h逐步降低血压达到正常水平,小 结,短期内降压幅度不应超过25%，尤其是慢性高血压、老年和伴有脑血管疾病的患者 降压过快、过度将带来严重的并发症,病例三,蔡某某，男，48岁 既往有高血压病12年，基础血压不详 因“因头痛、呕吐1小时，呼之不应半小时” 于2009年6月23日到急诊 入抢救室PE：R 22bpm，P 105bpm，BP 190/95 mmHg，双肺呼吸音清，HR 105bpm，律齐,病例三,急诊头颅CT：左侧基底节区、桥脑、中脑脑出血破入脑室。,病例三,呕吐后误吸，气管插管机械通气 血压持续升高,成人自发性脑出血血压升高时的治疗建议 （AHA/ASA2007）,明确基础血压，同时保证灌注压为前提,自发性脑出血的血压调控（ES0 2006）,讨论：出血性卒中的血压调控,
