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1、9/18/2018,1,妊娠合并心脏病的外 科干预策略和预后,南方医科大学南方医院胸心外科 王武军,9/18/2018,2,妊娠对心脏的影响,心排量增加，血容量增加，外周血管阻力下降 妊娠期的血液高凝状态，易导致血栓栓塞性并发症,9/18/2018,3,母婴的死亡率，并发症 率都在显著地下降,心脏病患者妊娠 妊娠期心脏手术 心脏手术后妊娠,9/18/2018,4,孕妇死亡已很少见,并发症如：充血性心衰、心律失常、血栓栓塞性并发症如脑栓塞和肺动脉栓塞等 妊娠流产率仍较正常妊娠妇女高出很多 婴儿的早产，低体重的发生率仍较高,9/18/2018,5,孕前 心功能在NYHAIIIIV级 存在紫绀,妊娠
2、的高危因素,9/18/2018,6,50年代以后,体外循环手术成功 妊娠合并心脏病手术取得成功,9/18/2018,7,不同心脏病对 妊娠结局的影响,9/18/2018,8,1.先天性心脏病 （非紫绀性心脏病和紫绀性心脏病） 2.心脏瓣膜病 3.其他心脏大血管病 （主动脉夹层动脉瘤、升主动脉瘤、 原发性肺动脉高压、心脏移植术后 围产期心肌病、心脏良恶性肿瘤等）,9/18/2018,9,先天性心脏病合并妊娠,越来越多的手术治疗后的女童进入育龄期少数到了育龄期仍未手术治疗的妇女,9/18/2018,10,非紫绀性先天性心脏病,房间隔缺损 室间隔缺损动脉导管未闭等,9/18/2018,11,心排量和
3、容量的增加通过外周血管阻力的下降而代偿,9/18/2018,12,大的缺损：,周围血管阻力下降 肺动脉压升高 右向左的分流 出现紫绀并影响胎儿的发育 矛盾性栓塞的危险,9/18/2018,13,左室流出道梗阻,主动脉瓣狭窄 瓣下狭窄 升主动脉发育不良 主动脉弓缩窄等,9/18/2018,14,严重病例（PG70mmHg）,左室压的异常升高 左心衰 低血压 心肌缺血,9/18/2018,15,有症状或检查证明梗阻严重 应将妊娠推迟到心脏手术完善矫治后,早期的报道孕妇死亡率在411% 近期的报道25例妊娠无孕妇死亡 但心功能明显下降的占20%。 孕期中实施姑息性球囊扩张术或主动脉瓣置换术,9/18
4、/2018,16,主动脉弓缩窄或中断的病例 还存在一些更为难以处理的问题,在未手术矫治的孕妇发生妊娠高血压时 当满意控制上半身血压时 可能导致缩窄远端的血压过低 合并存在主动脉瘤样扩张时 妊娠后期和围产期可能发生主动脉破裂 手术矫治后仍不能完全避免主动脉破裂和夹层,9/18/2018,17,9/18/2018,18,右心单纯梗阻性先天性心脏病,如肺动脉狭窄，耐受性较好 重症患者发生右心衰和心律失常的可能 应考虑将妊娠推迟到心脏手术矫治之后已经妊娠症状加重时肺动脉瓣球囊扩张,9/18/2018,19,紫绀性先天性心脏病,多种心脏畸形组合通常存在紫绀,9/18/2018,20,法乐四联症 右室双出
5、口 单心室 三尖瓣闭锁 永存动脉干 肺动脉闭锁 完全性大动脉转位 矫正性大动脉转位 完全性肺静脉异位引流 完全性房室管畸形 更为复杂的组合,9/18/2018,21,三种情况：,未手术矫治 （无法矫治或其他原因未矫治） 姑息性手术矫治 （无法根治或分期矫治的中间阶段） 根治性手术矫治,9/18/2018,22,未手术治疗或姑息性手术治疗,体循环阻力的下降 心排量的上升 右向左的分流的增加 缺氧和紫绀的加重 严重的紫绀将防碍胎儿在子宫内的发育,9/18/2018,23,一组44名96次妊娠的报道,心脏病事件发生率为32%，其中一名死亡 早产发生率为37%，而活产率仅为43%而氧饱和度小于85%的
6、活产率仅为12%。,9/18/2018,24,成功根治的法乐四联症孕妇,妊娠的危险是很低的 存在残余病变的病例 如残余的分流、残余的右室流出道梗阻 心律失常、肺动脉反流 左或右心室收缩能力下降 肺动脉高压（多由一期姑息性分流手术造成） 定期的心电图和超声心动图检查 个体化的治疗方案,9/18/2018,25,完全性大动脉转位,心房内矫治（Mustard 和 Senning手术） 在一组31个孕妇43次妊娠的报道中 无孕妇死亡 孕妇心衰，心律失常和心功能不全的发生率为14% switch手术大部分尚未进入育龄期,9/18/2018,26,9/18/2018,27,9/18/2018,28,9/1
7、8/2018,29,Fontan手术,介于姑息和根治之间的手术 该手术可消除紫绀，不能代偿心排量的增加 21名孕妇33次妊娠的报道中 足月妊娠为45%，无孕妇死亡（心脏并发症2例） 妊娠3月内流产率达39%,9/18/2018,30,复杂先天性心脏病孕妇的围产期较易发生心衰、感染性心内膜炎、脑栓塞和心肌梗塞,9/18/2018,31,心脏瓣膜病,风湿性心脏瓣膜病 老年性退行性瓣膜病先天性瓣膜畸形,9/18/2018,32,二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭不全主动脉瓣狭窄主动脉瓣关闭不全联合瓣膜病,9/18/2018,33,二尖瓣狭窄,极易导致心房纤颤的发生 早期报道孕妇死亡率和心力衰竭发生率均显著增加
8、近年报道虽无死亡 心律失常和心力衰竭发生率高 其中有许多在妊娠期行二尖瓣球囊扩张，二尖瓣闭式扩张 二尖瓣直视成形，二尖瓣置换（生物瓣或机械瓣）成功报道,9/18/2018,34,严重的主动脉瓣狭窄,病理生理改变、对妊娠的影响以及处理原则和先天性的一样,9/18/2018,35,严重的二尖瓣关闭不全 或主动脉关闭不全,一般而言都能很好的耐受,9/18/2018,36,严重的主动脉狭窄 中度以上的二尖瓣狭窄 其他类型的瓣膜病但心功能在NYHAIII 或IV级,应将妊娠推迟到心脏手术矫治以后 若已妊娠应终止妊娠,9/18/2018,37,瓣膜成形术 生物人工瓣膜置换术机械人工瓣膜置换术,9/18/2
9、018,38,瓣膜成形术的成功,有赖于病变的瓣膜和瓣下结构较为正常优点是不需终生抗凝治疗缺点是有一定比例的残余功能不全 远期病变复发而需再次手术,9/18/2018,39,生物人工瓣膜置换术,优点不需终生抗凝 缺点是瓣膜的耐久性差 妊娠会明显缩短生物人工瓣膜的使用寿命,9/18/2018,40,机械人工瓣膜置换术,优点瓣膜的耐久性好缺点是需终生抗凝治疗,9/18/2018,41,抗凝治疗对妊娠的影响手术后瓣膜的使用寿命,9/18/2018,42,抗凝治疗的安全性,华法令 对胎儿的致畸作用 围产期大出血 新生儿颅内出血 近期报告华发令口服剂量在5mg/d以下 妊娠全程使用也是安全的 统计学处理其
10、母婴并发症并无明显的增加,9/18/2018,43,抗凝治疗的有效性,改用其他方法抗凝都没有华发令的抗凝有效 妊娠期母体血液的高凝状态 生物人工瓣膜也有很高的血栓栓塞性并发症发生,9/18/2018,44,生物人工心脏瓣膜一般的使用寿命在1015年 目前公认的是妊娠，特别是多次妊娠可明显缩短其使用寿命,9/18/2018,45,有生育愿望的育龄期妇女若要换瓣时,首选生物人工心脏瓣膜 还是机械人工心脏瓣膜瓣膜成型术,9/18/2018,46,其他心脏大血管病,升主动脉瘤 主动脉夹层动脉瘤 原发性肺动脉高压 围产期心肌病 心脏移植术后妊娠等,9/18/2018,47,9/18/2018,48,Ma
11、rfans综合症,孕妇死亡率达到30% 胎儿死亡率为22% 主动脉根部直径小于40mm 21个孕妇45次妊娠 并发症发生率无明显增加,9/18/2018,49,9/18/2018,50,9/18/2018,51,主动脉根部直径大于40mm 或外科手术治疗后,8个孕妇9次妊娠 有2例发生主动脉夹层 1例发生主动脉根部迅速扩大这样的孕妇应早期终止妊娠,9/18/2018,52,即使是主动脉根部直径 小于40mm,经常的超声心动图检查预防性服用受体阻滞剂,9/18/2018,53,9/18/2018,54,6例妊娠中晚期急性 主动脉夹层动脉瘤,4例A型、2例B型 A型分别在外科手术前后行剖宫产 孕妇
12、无死亡，3例婴儿长期存活，一例产后6天死亡 B型，一例手术，一例药物保守治疗 孕妇无死亡，胎儿均死于宫中,9/18/2018,55,9/18/2018,56,9/18/2018,57,9/18/2018,58,Eisenmengers综合征,孕妇死亡率高达30% 多发生在足月妊娠至产后一周之间 这样的孕妇应尽早终止妊娠并实施节育,9/18/2018,59,在坚持妊娠的孕妇中,血管扩张剂将加重紫绀并对胎儿不利 在这些妊娠中 自然流产和早产很普遍 胎儿宫内发育迟缓达30% 围产期死亡率达28%,9/18/2018,60,最近一组125例Eisenmengers,孕妇死亡率高达56% 新生儿死亡率为
13、13% 也有零星母婴安全的报道,9/18/2018,61,围产期心肌病,妊娠最后一个月或产后5个月内 原因不明的特发性扩张性心肌病 心力衰竭、心律失常和栓塞性并发症,9/18/2018,62,有的病例产后心功能自然恢复 有的病例产后病情持续存在甚至加重 需要心脏移植或死亡 即使心功能恢复正常的孕妇 再妊娠将导致围产期心肌病的更严重的发作,9/18/2018,63,妊娠合并心脏病的 特殊处理,9/18/2018,64,妊娠相关危险的评估和监测,评估资料的收集包括：心血管疾病病史 相关体征的检查 12导联心电图 超声心动图 胸部X光片 在存在紫绀的病人应作脉搏氧的测定,9/18/2018,65,评
14、估包括六个方面：,基础心脏疾病 心脏功能状态 进一步作姑息性或根治性外科干预的可能性 附加相关危险因素 孕妇预期寿命和抚养儿童的能力 胎儿获得先天性心脏病和其他畸形的危险,9/18/2018,66,基础心脏疾病,不同的心脏疾病考虑其对妊娠的影响 严重程度 是否作过姑息性或根治性手术 是否存在残余病变或手术后遗症 特别是心室功能、肺动脉压和紫绀等,9/18/2018,67,9/18/2018,68,9/18/2018,69,9/18/2018,70,总体心功能的评价,美国纽约心脏病协会的NYHA分级 NYHAI级的母婴结果都明显好于其他 较差的心功能分级和紫绀预示着孕妇较高的心脏并发症发生率和对
15、胎儿的不利影响,9/18/2018,71,附加的危险因素：,有无心衰或心律失常的病史 是否作过心脏瓣膜置换或人工血管置换 是否抗凝治疗 是否使用华发令或血管紧张素转换酶抑制剂（可能导致胎儿畸形）,9/18/2018,72,孕妇预期寿命和抚养儿童的能力,孕前生理能力明显受限 妊娠可能导致孕妇死亡 可能的产后无力抚养儿童 应嘱其避免妊娠或及早终止妊娠,9/18/2018,73,胎儿先天性心脏病和其他畸形的危险,正常生育人群的胎儿畸形率约0.4-0.6% 左心梗阻性疾病 Marfans综合征 染色体22q11缺失综合征 孕前遗传学咨询 产前染色体诊断,9/18/2018,74,孕期中定期心脏检查,多
16、学科小组 高危病人的监测和诊治 心功能IIIIV级或明显的紫绀 妊娠中期应嘱其住院治疗,9/18/2018,75,可能发生的危险有：,充血性心力衰竭 心律失常 血栓栓塞性并发症 抗凝相关并发症,9/18/2018,76,外科干预的时机,可手术治疗应尽早手术治疗 完全恢复12年后再妊娠,9/18/2018,77,抗凝治疗的考虑：,较轻的心脏瓣膜 可以考虑生育后再行手术 较重的病例 优先考虑瓣膜成形术,9/18/2018,78,必须瓣膜置换,生物心脏瓣膜和机械心脏瓣膜 较早的观点是选择生物瓣膜 最近有作者提出机械瓣膜对妊娠妇女更为有利 单纯的主动脉瓣病变可考虑行Ross手术,9/18/2018,79,已经妊娠妇女,心功能下降威胁孕妇生命时 应考虑在妊娠中手术干预 经皮穿刺球囊扩张 妊娠期心脏外科手术母婴死亡率分别为6%和30% 妊娠中期行心脏手术治疗，婴儿的保全率最高,
