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1、钼靶、超声、立体定位穿刺留置导丝活检术对早期乳腺癌的诊断,浙江大学医学院附属第一医院放射 葛玲玉 钱秉坤 许顺良 章熙道 张 胜 彭志毅 林冰影,浙江大学医学院附属第一医院,乳腺癌我国的发病率正逐年上升，乳腺钼靶摄片发现微小的乳腺病灶正逐渐增多，对一些临床触诊阴性而乳腺钼靶摄片发现的微小的乳腺病变，而性质难以肯定，常需要经钼靶、超声、立体定位系统的引导下手术活检术的联合应用早期定性，以检出早期乳腺癌或排除早期癌变。,浙江大学医学院附属第一医院,材料与方法 1.1研究对象 自我院1997年1月至2001年5月 门诊就诊患者乳腺钼靶摄片检查中，选取了临床扪诊阴性的39例行钼靶摄片、立体定位穿刺留置
2、导丝活检术，其中20例行超声检查。,浙江大学医学院附属第一医院,20例患者均为女性,年龄2545岁13例,4670岁7例,平均46岁。临床主要症状为乳腺胀痛，扪诊未及明显的肿块。,浙江大学医学院附属第一医院,20例乳腺钼靶摄片表现为成簇或较集中的细小的钙化9例，局部结构紊乱伴或不伴细小的钙化5例，模糊小结节6例（直径0.5-1.0CM），诊断为恶性病变13例,可疑恶性病灶者2例,纤维腺瘤3例，良性钙化2例。,浙江大学医学院附属第一医院,超声检查14例实质性小结节其中8例小结节低回声，6例小结节中等回声，有包膜回声8例，境界不清无包膜回声6例，5例病灶内点状的高回声；3例病变形态不规则，呈片状低
3、回声；3例乳导管扩张。,浙江大学医学院附属第一医院,10例同时行彩色多普勒超声检查，8例病灶内血供丰富。诊断为恶性病变8例，可疑恶性病灶者6例，纤维腺瘤2例，良性实质性病变4例。,浙江大学医学院附属第一医院,全部病例均通过计算机立体定位下穿刺，留置导丝于病灶区，并在留置导丝的指导下经手术准确的切除，手术切除的带留置导丝活体组织标本行组织理学检查。,浙江大学医学院附属第一医院,1.2设备X线机为SIEMENS公司MAMMOMAT 3000乳腺钼靶摄片机和与之配套的计算机三维立体定位仪。采用18G内芯钢丝头端呈锐角倒钩状定位针。 常规投照乳腺双侧斜位和双侧轴位片，必要时加摄特殊体位或小焦点放大摄片
4、。,浙江大学医学院附属第一医院,常规超声机为SI-450实时超声成象仪，扫描探头为3.5MHZ，A-128电脑声象仪,7.5MHZ高频探头及彩色多普勒超声仪。常规扫描两侧乳腺,对病变部位进行摄片,并记录血流速度与血供情况。,浙江大学医学院附属第一医院,立体定位：患者取坐位，将可疑的病灶部位置于压迫框中心固定，球管分别按左、右方向各转15度，在同一胶片上曝光两次得到病灶的2个摄影点，由立体定位仪自动计算出预定穿刺点坐标（x1、y1、z1），根据坐标调节穿刺导引架的进针路径及深度。,浙江大学医学院附属第一医院,穿刺进针后按上述摄片方法球管分别顺、逆时针各转15度，在同一胶片上曝光两次得到病灶的2个
5、不同角度的定位片，以观察穿刺是否到位。,浙江大学医学院附属第一医院,送入内芯，拔除外套管，将有倒钩的导丝留置在病灶内，然后再摄乳腺斜位片，证实导丝头端的位置于病灶内。患者送手术室活检。切除的带有导丝的标本送回放射科摄标本片以核实病灶是否已被完整地切除。带有导丝活检标本做病理学检查。,浙江大学医学院附属第一医院,结 果病理检查结果： 恶性病灶 13例浸润性导管癌 5例导管内癌 3例乳腺单纯癌 5例 良性病变 7例上皮增生活跃 1例上皮异型增生 1例多发性导管内乳头状瘤 2 例乳腺纤维腺瘤 3例,浙江大学医学院附属第一医院,例1女性、48岁。右乳腺浸润性导管癌行根治术后10个月，在 左乳复诊的间隔
6、期乳腺摄片发现局部结构紊乱. BUS:左乳腺增生症。 Mo：左乳局部结构紊乱恶性可能。 立体定位手术后病理:左乳浸润性导管癌,浙江大学医学院附属第一医院,例2女性、52岁。左乳不适2年， 隐痛2月。在当地以乳腺小叶增生诊治 BUS:左乳恶性病变。Mo：左乳腺癌立体定位手术后病理:左乳单纯癌。肿块0.5 cm0.5cm。,浙江大学医学院附属第一医院,例3女性、62岁。左乳出现 针刺痛2月。 乳腺摄片发现左乳二枚小结节呈哑铃状BUS:左乳腺癌Mo：左乳腺多中心性癌 立体定位手术后病理: 左乳腺多中心性单纯癌,浙江大学医学院附属第一医院,例4女性、41岁。体检发现左乳局部增厚诊断为乳腺增生症。 BU
7、S:乳腺增生症 彩色多普勒超声：左乳钙化，血流明显增多，提示左乳腺癌 MO：左乳二处成簇细小钙化，提示恶性。 立体定位手术后病理: 左乳腺多中心性浸润性导管癌,浙江大学医学院附属第一医院,例5女性、46岁。双乳胀痛15年。BUS:左乳腺增生症Mo：双乳腺增生症伴左乳 数枚聚集的砂粒样钙化 立体定位手术后病理: 左乳导管内癌,浙江大学医学院附属第一医院,例6 女性、47岁。右乳不适一月。检查右乳后外象限局部增厚。 BUS:右乳腺增生症Mo：右乳局部结构紊乱伴散在细小钙化立体定位手术后病理: 右乳导管内癌。,浙江大学医学院附属第一医院,13例乳腺癌中原位癌5例，浸润性癌8例， 按TNM分期0期 5
8、例1期 8例,浙江大学医学院附属第一医院,钼靶摄片:恶性、可疑恶性病变15例中假阳性3例纤维腺瘤上皮异型增生多发性导管内乳头状瘤,浙江大学医学院附属第一医院,3例良性病变中假阴性 乳腺癌 1例诊断敏感性16/20，恶性病变的符合率12/15。,浙江大学医学院附属第一医院,超声检查诊断为恶性、可疑病变14例中假阳性5例纤维腺瘤2例，上皮增生活跃1例，上皮异型增生 1例，多发性导管内乳头状瘤1例。,浙江大学医学院附属第一医院,6例良性实质性病变中假阴性4例乳腺癌4例 恶性病变的符合率9/14。,浙江大学医学院附属第一医院,定位穿刺留置导丝手术活检20例，20例均一次性定位成功，病灶一次性成功切除，
9、手术活检标本X线片显示了完整的病灶，定性诊断正确率为100%。,浙江大学医学院附属第一医院,讨 论乳腺X线检查是公认较好、价值较高的发现乳癌的重要方法。随着乳腺癌发病率的增高，X线表现表现越来越复杂，特别对临床触不到的微小的早期乳腺癌，病灶常表现为小结节、微小钙化、局部结构紊乱，尤其常表现非肿块性的微小钙化、局部结构紊乱。,浙江大学医学院附属第一医院,本组13乳腺癌中非肿块性的占8/13，非肿块性的乳腺癌所占比率高，这可能与选择的病例有关。但也说明随着局部加压放大、单面胶片-增感屏感光系统等新技术的开展，增加了影像的清晰度和对比度，提高了小结节、微小钙化、局部结构紊乱的显示率，提高了早期乳腺癌
10、的检出率。,浙江大学医学院附属第一医院,据报道在70年代仍极为罕见，发现率仅占乳腺癌1-2%的原位癌，目前已较为常见，发现率达20%。本组13例乳腺癌中按TNM分期0期5例， 1期8例，均属早期或较早期，钼靶诊断敏感性16/20，恶性病变的符合率12/15，可见乳腺钼靶摄片检查在早期乳腺癌诊断中应用的重要性。,浙江大学医学院附属第一医院,近年来由于超声显象技术不断提高，探头的工作频率设计的改进，使乳房组织结构的细节和显示分辨力有明显的提高，大大改善超声诊断乳腺肿块的效果，尤其对致密型乳腺中的小结节的存在，超声较钼靶准确性更高，对乳腺癌的早期发现提供了良好的条件和基础。,浙江大学医学院附属第一医
11、院,对恶性肿块的诊断超声主要从不规则的形状；分叶、毛刺及伪足样外突的轮廓；模糊的边界；无包膜回声；无侧壁声影。彩色多普勒超声主要征象是病变周围边缘处的彩色血流的明显增多，而其内径较宽、分布不均，流向不规则，病变内部有高流速的动脉血流。,浙江大学医学院附属第一医院,本组10例行彩色多普勒超声检查，8例病灶内血供丰富，肿块内高至中等度血流，其血流信号检出率为8/10。据报道，彩色多普勒对恶性乳腺病变血流信号检出率为78%-98%，特异性为32%-100%，但该方法带有一定的经验性，受操作者检查水平的影响。,浙江大学医学院附属第一医院,虽然超声具有以上的优势而在确定诊断时，对实质性病变的鉴别诊断和显
12、示微小钙化存在困难。本组病例以非肿块的微小钙化、局部结构紊乱为主（14/20），这造成超声漏诊、误诊的主要原因。,浙江大学医学院附属第一医院,对乳腺摄片有异常而扪诊阴性的微小病灶，采用术前X线定位始于70年代，最先用镂孔或窗口加压刻度板定位，使导丝固定于乳腺病灶内，1977年Nordenstrom等在第一台专用乳腺病变的立体定位机上进行了临床研究。,浙江大学医学院附属第一医院,近年来随着机器及设备的更新、发展，配套于乳腺X线机的计算机三维立体定位仪应运而生,这项工作有了突破性进展，因其定位准确,检查结果真实可靠,国外已广泛的应用于临床。,浙江大学医学院附属第一医院,近几年来国内较多的开展了立体
13、定位针吸活检及穿刺活检，立体定位针刺活检在很大程度上可以作为一种手术活检的替代或补充手段，但在正确和可靠地诊断非典型导管增生和导管原位癌存在着困难。针刺活检显示患非典型导管增生的妇女中有31%52%在外科切除的乳腺内发现导管原位癌,偶有侵袭性癌的存在。,浙江大学医学院附属第一医院,立体定位留置导丝活检的优势：即解决了外科医生对乳腺微小病变术中精确定位的困难，又解决了外科盲目手术切除或穿刺活检假阴性的问题，能明确的定性。为乳腺的微小病灶早期定性诊断开辟了广阔的发展前景。,浙江大学医学院附属第一医院,本组资料显示：20例乳腺扪诊阴性的微小病灶均一次性定位成功，一次性成功切除，定性诊断正确率为100
14、%，查出了乳腺癌13例，是目前诊断早期乳腺癌的有效方法及可靠的技术保证。,浙江大学医学院附属第一医院,结 论钼靶摄片显示较聚集的细小粗糙的钙化有明显的优越性，能及早发现仅以较聚集细小的钙化为唯一表现的乳腺癌。超声检查显示的病变内血供的丰富与否，对乳腺的良恶性的鉴别及其有效。,浙江大学医学院附属第一医院,立体定位穿刺留置导丝活检术对乳腺微小的病变定位活检，定位准确、定性可靠，即解决了外科医生术中对乳腺微小的病变定位的困难，又解决了外科盲目手术切除或针穿活检假阴性的问题，能明确的定性。 钼靶、超声、立体定位穿刺留置导丝活检的联合应用，能及早发现早期乳腺癌，是检出乳腺癌的有效方法和技术保证。,谢谢大家,
