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1、羊水栓塞,Amniotic Fluid Embolism(AFE),发病率,羊水栓塞发病率差异较大 Garland (1983) 1:80000次分娩 Gibert (1999) 1:20000 中山一院（1995）1:7235,Clark报告46例AFE,* 70%发生在产程中，胎儿娩出前 * 11%发生在阴道分娩，胎儿刚娩出后 * 19%发生在剖宫产术中 Am.J.obstet Gynecol 1995,172:1159,1978年收集中山医学院图书馆大量国外文献报导535例羊水栓塞，其中34例具有典型羊水栓塞临床特征的患者，经抢救存活，死亡率高达93.6%。,羊水进入母血循环需具备,一、
2、胎膜破裂 二、血管开放 三、强有力的子宫收缩,血管开放,羊水由开放血管进入母血循环 * 子宫下段破裂的静脉 * 子宫颈内膜破裂的静脉 * 胎盘早期剥离 * 前置胎盘 * 子宫破裂 * 剖宫产 * 妊娠中期钳刮术 * 妊娠中期腹部行羊膜腔穿刺术,生殖道裂伤,Smibert 报告20例AFE，其中生殖道裂伤14例 * 子宫不完全破裂 8例 * 子宫完全破裂 4例 * 阴道上段裂伤 2例 Obstet Gynecol Survey 1967,22:747,中期妊娠水囊引产子宫破裂诱发AFE郑* 20岁，1孕0产，停经18周要求引产，于1973年9月30日入院，体查无特殊，子宫底位于脐与耻联之间，10
3、月3日下午行水囊引产，注入生理盐水500 ml，4月上午8时下腹阵痛，水囊自行排出并自然破水，9时30分5%葡萄糖500ml，加催产素20单位静脉滴注10时自觉畏寒恶心，11时55分阴道少量流血，13时宫缩强并出现呼吸困难，发绀，血压下降60/40mmHg,脉搏微弱110/分，双肺有湿性罗音，即吸氧，肌注可拉明等治疗无效，于14时25分死亡。尸解：1、双肺羊水栓塞2、子宫底右角有33cm完全破裂3、腹腔积血400ml,中期妊娠羊膜腔穿刺诱发羊水栓塞1968年Goldstin 报导1例妊娠24周死胎，进行20%盐水羊膜腔内作羊水交换而发生羊水栓塞经抢救成功。AmJ.obstet & Gyneco
4、l 1968,101:858,子宫收缩力过强,羊水从强有力的子宫收缩进入开放血管到母体血循环，部分曾应用催产素加强子宫收缩。 作者 病例数 应用催产素例数% Barno(1959) 16 8(50%) 中山一院(1978)15 6(40%),羊水栓塞的病理生理过程缺氧的后果肺栓塞 + 肺血管痉挛肺血管阻塞肺毛细血管血流不畅缺氧症 组织氧量过少昏迷抽搐 发绀，呼吸速 Shinder:Amniotic Fluid Embolism Anesthesiology1961.22:108,羊水栓塞的病理生理过程 肺高压的后果,肺栓塞 + 肺血管痉挛肺血管阻塞肺高压急性肺性心 反射性气促 反射性血管扩张右
5、心衰竭 低血压Shinder:Amniotic Fluid Embolism Anesthesiology 1961,22:108,羊水栓塞的病理生理过程,休克的发生过程肺栓塞 + 肺血管痉挛肺血管阻塞左心房回流血量突然减少左心室输出血量突然减少周围血管虚脱 休克Shinder:Amniotic Fluid Embolism Anesthesiology 1961,22:108,羊水栓 塞的病理生理过程 血液不凝和纤维蛋白原耗竭的发生过程,胎盘 羊水 凝血活酶(Thromboplastin)母体血液循环 凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白 大小血循环中的纤维蛋白栓子纤维蛋白原耗竭血液不凝
6、Shinder:Amniotic Fluid Embolism Anesthesiology 1961,22:108,羊水进入母血循环引起病理生理改变的原因,*过敏反应 Anaphylactic Reaction *机械性阻塞 Mechanical obstruction,Azegami 认为羊水栓塞引起症状,部分由于血管发生机械性阻塞所致,但需附加一些因素才能解释发生的全部症状,从动物研究中,这些因素包括:,* 蛋白水解酶 * 组织胺 * 血清素 * 胎盘渗液 * 前列腺素 * 缓激肽 * 细胞活素 * 血栓烷 AM.J.obstet&Gynecol 1986,155:1119,Azegam
7、i 认为白细胞三稀(Leukotriene)是引起羊水栓塞的病理生理改变的重要因素,白细胞三稀是在花生四稀酸代谢过程中受到激惹而释放,具有生物活性物质,能迅速引起支气管痉挛,呈现过敏性哮喘及休克。AM j obstet & Gynecol 1986,155:1119,临床表现,不少国外文献总结了妊娠晚期发生AFE的临床所见，多发生于 *第二胎产妇 *平均年龄32岁 *产时烦燥不安 *胎儿较大 *羊水染有胎粪 *子宫收缩力过强，部分曾应用催产素,Williams 提出AFE之临床特征,*突发呼吸困难 *发绀 *肺水肿 *休克 *产后出血（子宫松弛所致） Williams obstetric 10
8、th ed.,Shinder 认为羊水栓塞在临床上有四个主要症状 * 呼吸困难 * 发绀 * 心血管衰竭 * 昏迷AFE Anesthesiology 1961,22:108,Courtney 提出AFE五个主要症状,*呼吸困难 *发绀 *循环衰竭 *凝血障碍 *昏迷 obstet & Gynecol 1974,29:196,Albreehtsen 把羊水栓塞临床表现分为三期,第一期：休克期 第二期：凝血障碍期 第三期：肾功能衰竭期clin obstet & Gynecol 1964,7:361,Clinical findings in 84 women with AFE,Clinical f
9、indings Clark et al(1995) Weiwen(n=46) (n=38) Hypotension 43 38 Fetal distress 30/30 NS Pulmonary edema or ARDS 28/30 11 Cardiopulmonary arrest 40 38 Cynosis 38 38 Coagulopathy 38 12/16 Dyspnea 22/45 38 Seizure 22 6 Williams obstetrics 21th ed. 2001,中山一院15例羊水栓塞之症状及体征(1978),症状及 呼吸困难 抽搐 昏迷 休克 凝血 双肺特征
10、发绀 不全 干湿罗音例数 15 5 5 7 9 9% 100 33.3 33.3 46.7 60 60,羊水栓塞的诊断,* 早期诊断主要根据典型的临床症状和有关发病的 诱因 * 产妇破膜后胎儿娩出前突发气速，烦燥，呼吸困难，发绀，心悸，胸闷，寒战，呼吸循环衰竭， 抽搐及昏迷。 * 胎儿娩出后短时间内无法解释的子宫出血，血不凝，而出血量与休克不成比例。 * 临床出现多发性微血管栓塞的症状及体征。临床诊断一旦确立即投入抢救，是成功与否的 一个重要关键。,The national registry(unite states) for AFE reqiures the following Criter
11、ia to be fulfilled before diagnosis is m ade: 1.Acute hypotension or cardiac arrest; 2.Acute hypoxia (defined as dyspnea,cynosis or respiratory arrest); 3.Coagulopathy,disseminated intravascular coagulation or unexplained hemorrhage; 4.Onset during D High Risk pregnamcy management options 2nd ed 199
12、9,AFE辅助诊断,* 胸部X线检查 * 放射同位素肺扫描 * 肺动脉造影术 * 痰液检查胎儿碎屑 * 右心，肺动脉或下腔静脉抽血找胎儿碎屑 * 血液学检查 * 血凝块观察试验 * 免疫组织化学检查,免疫组织化学检查,Kobayashi 发现在胎粪和羊水的糖蛋白中存在着一种粘液球蛋白称为Sialyl Tn抗原，应用放射免疫检测，当孕妇并发AFE其血清中，Sialyl Tn 抗原显著升高。 Am j obstet Gynecol 1993,168:848GARland 报导羊水含有大量上皮细胞，含有丰富的角蛋白(Keratin)用免疫组织化学方法，在肺微小血管角蛋白阳性反应，证实为AFE Journal of clinical pathology 1983,36:625,
