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1、1,产后出血,概述,定义：胎儿娩出后24小时内阴道出血或达到500ml。是产科最常见、最严重的合并症之一,居导致我国产妇死亡原因的首位。产时及产后2小时出血量占总出血量50%70%，故观察产后2小时出血情况时防止产后出血的关键。,3,按发生时间分为：1.原发性产后出血，一般发生于产后24小时内，发生率462.继发性产后出血，一般发生于产后24小时6到12周，发生率1,4,病 因,宫缩乏力 胎盘因素 软产道损伤 凝血功能障碍 晚期产后出血的常见原因,5,（一）宫缩乏力（约占70）,1.全身性因素：体质虚弱，急慢性病史，精神紧张，使用镇静剂或麻醉剂2.产科并发症：妊娠期高血压，前置胎盘等3.局部因
2、素：子宫肌壁过度膨胀，子宫肌纤维受损，子宫发育不良，膀胱直肠过度充盈，子宫颈口较紧或过度屈曲等,6,（二）胎盘因素（约占20）,按胎盘剥离状况有以下几类：1.胎盘小叶或副胎盘残留2.胎盘粘连或植入3.前置胎盘及胎盘早剥,7,（三）软产道损伤（约占10）,常见于急产，巨大胎儿，缩宫素催产，阴道助产指征不正确或粗暴的阴道操作,8,（四）凝血功能障碍（比例较小）,1.原发凝血因子缺乏2.继发凝血因子缺乏,9,（五）晚期产后出血常见原因,1.胎盘或胎膜残留残留 2.胎盘附着部位子宫复旧不全 3.剖宫产术后晚期产后出血，多由于子宫下段横切口裂伤、出血、血肿形成，感染、切口愈合不良所致,10,诊 断,严格
3、正确地测量产后出血量是诊断产后出血的关键，诊断的主要目的是早期发现并找出出血的直接原因，从而立即进行止血。,11,临床表现：阴道出血是最主要的临床表现，当发现产后出血时以下几点有助于识别出血部位及出血原因： 1、阴道出血时间（分为胎儿娩出后，胎盘娩出即刻及产后2小时后发生的产后出血） 2、阴道流血特点（出血持续性或间断性，流血的颜色及有无血凝块有助于鉴别出血原因）,12,处 理,处理原则：针对出血原因迅速止血，补充血容量，纠正失血性休克，防止感染。,13,1、宫缩乏力,按摩子宫 子宫收缩药物的应用(缩宫素、麦角新碱、米索、卡贝缩宫素、欣母沛) 压迫腹主动脉,14,15,16,止血方法压迫腹主动
4、脉,17,优点简单易行可用于转运途中 注意点握拳的姿势、选择位 置、力度,压迫腹主动脉,18,止血剂 子宫内压迫或填塞 介入栓塞 开腹：血管结扎、子宫捆绑、子宫切除,其他止血措施,19,子宫动脉上行支,20,缝扎子宫动脉上行支,21,缝扎子宫动脉上行支,22,子宫捆绑术示意图,23,子宫捆绑术示意图,24,纱布宫腔填塞不常规推荐,填塞不能确定控制出血 增加感染的危险 增加损伤的危险,25,2、胎盘因素,病因 胎盘粘连 胎盘滞留 胎盘残留 胎盘嵌顿 胎盘胎膜残留 胎盘植入,处理 手取胎盘（50毫克杜冷丁入壶）,乙醚麻醉下取出 清宫 手术切子宫,26,27,3、软产道损伤,仔细检查 根据情况适当缝
5、合,会阴裂伤,29,30,宫颈裂伤缝合,31,凝血功能障碍,治疗原则：去除病因，输新鲜全血，冰冻血浆、血小板，冷沉淀物，纤维蛋白原，凝血复合物等凝血物质。但止血和补充血容量仍是主要的方法。,32,产后出血的处理原则,先简单，后复杂， 先无创，后有创,33,产后出血量测量方法（5种）,（1）目测法：是实际出血量的1/2 （2）面积法：按照浸湿两层敷料的面积来估计出血量，如5cm5cm，约出血2ml，10cm10cm,约出血5ml，15cm15cm,约出血10ml等 （3）容积法：用专用的产后接血容器，将所收集的血用量杯测量。 （4）称重法：将分娩后所用敷料称重，减去分娩前敷料重量，为失血量（血液
6、比重为1.05g/1ml）。 （5）根据失血性休克程度估计,34,休克指数=脉率/收缩压 指数=0.5,为正常 指数=1，丢失血量10%30%(500-1500ml) 指数=1.5，丢失血量30%50%(1500-2500ml) 指数=2.0，丢失血量50%70%(2500-3500ml),35,失血性休克处理,在临床工作中，应该想到每一个产妇都有发生严重出血的可能，尤其对于有高危因素，如前置胎盘、多胎妊娠、妊高征等的孕产妇应注意提前、足量备血，及早建立静脉通路，出血多或有出血倾向的病人要严密监测凝血功能。 产科休克的治疗 补液原则：早；快；足；缺什么，补什么。,36,体征：1.血压：收缩压减
7、低显著于舒张压2.呼吸和脉搏：休克早期呼吸加深加快，脉搏频数多超过100次/分；晚期出现呼吸障碍，高脉搏而低血压3.中心静脉压：低于5cmH2O（正常812cmH2O）4.体格检查,37,诊断要点：1.有出血史2.临床表现：轻度休克中度休克重度休克,38,1.轻度休克：休克早期，精神紧张、烦躁、恶心、心率加快110120次/分、血压正常或稍低、脉压差缩小（3040mmHg）、尿量正常或减少。 2.中度休克：休克抑制期：表情淡漠，反应迟钝，口唇肢端青紫，出冷汗，脉细数达120150次/分，脉压差更低2030mmHg，血压下降比正常低4050mmHg，尿量少于25ml/h或无尿。 3.重度休克：休
8、克失代偿期：血压5030mmHg以下，甚至0，脉快大于150次/分，细弱神志淡漠，瞳孔散大，对光反应差，无尿。,产后出血紧急处理步骤,立即采取止血措施 召集应急人员 开放静脉、配血、实验室检查 记录估计出血量,紧急处理三步骤,第一步：立即按摩子宫，刺激子宫收缩，减少出血量。 第二步：寻求帮助，一个人单独处理产后出血病人是不可能的。 第三步：开放静脉，静脉给予缩宫素20单位（1000ml液体中点滴），确保子宫良好收缩。,需要记住,出血超过500ml时，要立即采取这些步骤： 判别子宫是否收缩乏力、胎盘有无残留、产道有无裂伤 立即开放两条大的静脉通道 快速补充晶体液、联系血库配血备血。 启动急救机制
9、 密切观察正在失血的产妇，预防发生严重产后出血。,针对子宫收缩乏力进一步处理,观察：每15分钟检查一次，确保子宫处于良好的收缩状态 可重复使用宫缩剂（催产素最大剂量一般不超过60u，即1000ml液体中加20u，不超过3000ml） 血常规、凝血功能检查 出血不止要及时采取其他措施。,如何处理失血性休克,早期诊断很重要（临床判断失误的原因是过分依赖化验和检查，忽视临床症状和体征） 补充血容量原则：要达到两个“100”，两个“30”，即收缩压100mmHg，心率30ml/小时，红细胞压积30%。,何种状态下应该输血？,出血量超过1000ml 红细胞比积 30% 血红蛋白8g 注意点：是否输血，不
10、仅取决于红细胞比积，还要根据有无进一步失血的可能性；红细胞比积维持在30%以上是理想状态，但测得的红细胞比积滞后于患者的实际情况，最初的水平不能反映失血量。,输血时机,越及时，越好，最好在失血后的第12小时补足失血量的50%。因为血容量补充越早，需要的血量越少。 最好是全血，如果没有全血，可用浓缩红细胞。 在血未来之前，先补充液体，输液量应为失血量的23倍，尽快输入。可于失血后12小时内输入10002000ml，然后慢慢减速。,输血和输液的量,失血量在2000ml以上时应补充70%的血和2000ml的液体（乳酸林格氏液、生理盐水、或5%葡萄糖）。失血在3000 ml以上，应补充80%的血和20
11、00ml的液体。 库存血和新鲜血的比例为3：1，每输血800ml应给10%葡萄糖酸钙10ml。 晶体液输入1小时后，仅有20%留在血循环内，所以补充晶体液量应该是估计失血量的3倍。维持时间46小时。,不同种类血制品的作用,全血：450ml，提升红细胞比积34% 红细胞：250ml，提升HCT34% 新鲜冰冻血浆：250ml，提升纤维蛋白原150mg。 血小板：50ml，提升血小板50008000。,容量补充的顺序,先输平衡液 尽早输血 胶体液（血浆或其他胶体） 碳酸氢钠 补充糖溶液,49,补足的指征：,精神好 脉搏100次/分 尿量30ml/h 收缩压90mmHg 脉压30mmHg 皮肤温暖,
12、其他治疗,补充凝血物质：纤维蛋白原或凝血酶原复合物或新鲜血浆（一个单位的新鲜冰冻血浆可提高纤维蛋白原150mg） 纠正酸中毒：给碳酸氢钠100200ml 抗生素,如何预防产后出血,第三产程积极处理*使用缩宫素 (10u 肌肉注射)夹闭脐带可控制性地牵引脐带 第四产程处理每15分钟按摩一次子宫确保处于收缩状态，直至产后2小时,可控制性地牵引脐带,产后出血原因-流程图,腹部检查子宫收缩良好 子宫大而软 没有触到子宫 裂伤 收缩乏力 子宫内翻 寻找部位 宫缩剂 子宫、宫颈 继续按摩立即还原 阴道、会阴 排除血块手术,学会早期判断,产后出血的产妇，很多没有高危因素 产后出血事先难以预测 出血速度不同，
13、临床表现也会不同。 提高判断的准确性,产后出血处理原则,复苏：头低位、面罩给氧、开放两条大静脉 评估：监测实验室及生命指标（血常规、凝血功能、血压、脉搏、呼吸、体温），心电监护、每小时尿量、中心静脉压 止血：按摩子宫、缩宫素、前列腺素、压迫宫腔、血管结扎栓塞、子宫捆绑 会诊：各科组人员组成的抢救小组 治疗并发症,产后出血的预防,产前 加强产前检测，及时发现高危因素，积极预防和治疗产科并发症。 血液病及严重肝功能患者。 高危因素产妇应提前住院待产，加强监护。 积极宣传计划生育，减少人工流产及刮宫次数，降低前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入及子宫破裂的发生率。,产后出血的预防,产时严密观察产程进展及时发现宫缩乏力、头盆不称，防止产程延长高危因素产妇及时建立静脉通路备用宫缩剂及血制品正确处理二、三产程正确掌握会阴切开适应症及时机胎儿娩出后通过不同途径应用宫缩素正确娩出胎盘,产后出血的预防,产后准确测量产后出血量仔细检查胎盘、胎膜是否完整，仔细检查软产道，对活跃出血点逐一结扎产后2小时内产妇在产房内观察，及时了解宫底高度、硬度。2小时内出血量200ml，及时寻找出血原因督促及鼓励产妇及时排尿（24小时排尿一次）提倡母乳喂养，促进子宫收缩,59,欢迎批评指正 谢谢！,
