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1、急性心肌梗死的早期诊断与处理策略,北京燕化凤凰医院心血管诊疗中心主任 北京市东城区心血管疾病防治协作中心 北京市第六医院心内科主任 向小平主任医师,病例讨论,病历简介,患者xxx 男性 53岁 主诉： 心前区疼痛2天。 现病史：患者2天前2次无明显诱因出现心前区压榨性疼痛，伴胸闷、气短。无放射痛、恶心、呕吐、大汗等不适。休息后疼痛均在数小时内缓解，为明确诊断来我院。 急诊检查化验 cTnI16.7ng/ml,CK-MB75.8ng/ml。血糖11.7mol/ml，余（-）,病历简介,既往史： 高血压病史30余年，近4年来未服药治疗，血压控制不良，最高达160/110mmHg。 糖尿病史1年，血
2、糖控制良好。 高脂血症病史1年，未治疗。吸烟史：20-30支/日30年家族史：无家族类似病史,入院时心电图,入院时体格检查 （2006-8-20）,体温36.6，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/70mmHg 神志清，精神可，口唇无紫绀， 两肺清，心浊音界向左扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹部（-）。 双下肢无水肿。,入院诊断？,本病例特点,中年男性，急性发病，时限：约48小时 2天来反复发作压榨样心前区疼痛，入院后缓解 既往高血压控制不佳，有糖尿病、高血脂、吸烟等危险因素 心电图： ，AVL,V4-V6导联 ST段弓背抬高0.1-0.3mV 心肌标记物
3、cTnI、CK-MB明显增高。,AMI的诊断标准,必须至少具备下列三条标准中的两条： (1)缺血性胸痛的临床病史； (2)心电图的动态演变； (3)心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。,入院诊断,冠状动脉性心脏病急性前侧壁心肌梗死心功能1级 高血压2级（极高危组） 2型糖尿病,选择何治疗方案,溶栓？介入治疗？药物保守？其他治疗？,入院后辅助检查,卧床、吸氧、监护、保护胃粘膜、通便等。 扩冠，改善冠脉供血，缓解症状：爱倍。 抗凝、抗血小板：拜阿司匹林+波立维+低分子肝素 改善心肌重构，降低心衰发生率：蒙诺。 抗炎、调脂、稳定斑块：舒降之。 极化液：改善心肌代谢、恢复细胞膜的极化状态、减少心律
4、失常、促使ST段回落。 控制血糖。,治疗措施,病情变化 （06-8-22 08：00）,无诱因胸闷、气短再发且加重，无明显心前区疼痛。查体：血压130/75mmHg，口唇轻度紫绀，两下肺散在湿性罗音，心率76次/分，律齐，未闻及杂音，余（-）。急查心电图： ，AVL,V4-V6导联 ST段抬高0.1-0.2mv。,病情变化心电图 （06-8-22 08：00）,病情有何进展? 如何处理?,进一步诊断,急性前侧壁再发梗塞心功能3级,影响心肌梗死远期预后的主要原因,反复心肌缺血 心肌再梗死 泵衰竭,采取紧急治疗措施,积极抗血小板-血小板膜糖蛋白b/a受体拮抗剂- 欣维宁（替罗非班） 急诊PCI开通
5、犯罪血管，挽救濒死心肌,ACCAHA有关AMI直接PCI治疗指南,类 在ST段抬高和新出现或怀疑新出现左束支传导阻滞的AMI患者，直接PTCA可作为溶栓治疗的替代治疗 。直接PCI必须由有经验的术者和相关医务人员，在有适宜条件的导管室于发病12小时内或虽超过12小时但缺血症状仍持续时。 急性ST段抬高Q波心肌梗死或新出现左束支传导阻滞的AMI并发心原性休克患者，年龄 75岁，AMI发病在36小时内，并且血运重建术可在休克发生18小时内完成者，应首选直接PTCA治疗,造影结果,三支病变 前降支中段闭塞 回旋支近段闭塞 右冠弥漫性狭窄，右冠脉向前降支发出侧枝。,冠脉造影,病情再度变化 （2006-
6、8-23 02：10）,睡眠中突发胸闷、气短、不能平卧。无明显心前区疼痛。 查体：半卧位，血压100/60mmHg,口唇紫绀，颈静脉无怒张。两肺呼吸音粗，可闻及干湿性罗音。心率95次/分，律齐。 心电图较前无明显变化。 扩冠、利尿治疗后上述症状好转。其后上述症状反复再发，并逐渐加重。,（2006-8-24 11:00）,胸闷、气短再次加重，不能平卧。 查体：血压82/48mmHg,半卧位，神志淡漠，烦 躁，口唇紫绀，两肺湿罗音增多，心率114次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。 血气分析：PH7.52，PO249mmHg，PCO2 39mmHg。 中心静脉压：20cmH2O。
7、,此时诊断？下一步考虑何治疗？,病情变化后病例特点,神志改变：烦躁、不能平卧 生命体征不稳：血压低、心律快，双肺满布湿罗音 血气提示低氧 中心静脉压高,诊断急性心肌梗死并心源性休克！,IABP泵内科主要适应症,心源性休克(SBP90mmHg的低血压和中心静脉压20mmHg或CI1.8L/min/m2，或用正性肌力药物及IABP维持上述参数。) 心肌梗死机械并发症 乳头肌断裂、二尖瓣关闭不全 室间隔穿孔 血液动力学损害相关的难治性室性心律失常 难治性不稳定心绞痛 心梗面积有扩大危险者,调整治疗方案,补液基础上利尿-减轻心脏负荷 多巴胺及多巴酚丁胺强心、维持血压 植入IABP泵,治疗结果,IABP
8、泵应用4天后，患者血流动力学稳定、症状缓解，撤除IABP泵。 一般情况良好，病情稳定出院。,出院时心电图,急性心肌梗死的治疗效果和预后与治疗开始的早晚密切相关： 冠脉闭塞18分钟，心内膜下心肌细胞便出现坏死； 闭塞3小时后坏死区可以扩展至全层的2/3； 闭塞46小时即可引起透壁或几乎透壁性坏死； 闭塞后40分钟再灌注，可挽救60%70%的缺血区域； 闭塞3小时后再灌注,仅可减少梗死面积10%20%； 闭塞6小时后进行再灌注，则几乎不能挽救任何处于危险状态的心肌。,研究表明，从症状发作到溶栓开始的时间与降低病死率的关系十分明显,每治疗1000 例AMI患者： 在01小时内溶栓，可挽救生命35例；
9、 23小时溶栓，挽救25例； 46小时溶栓，挽救生命19例； 712 小时内溶栓，减少死亡16例。 表明溶栓越早，心肌再灌注越早，心肌坏死量越少，预后越佳。因此AMI的早期诊断十分重要，也一直是研究的热点之一。,目 的,临床接诊急性心肌梗死（AMI）的患者后，应争取在10分钟内完成临床检查，描记18导联心电图（常规12导联加V7-9，V3R-V6R），并进行分析，对ST段抬高的AMI，在确诊后30分钟开始静脉溶栓治疗，或90分钟内对梗死相关血管直接急诊PTCA+支架治疗。,对药物不能纠正的致死性缓慢心律失常或心源性休克病人，尽早植入床旁临时心脏起搏器或主动脉气囊反搏泵（IABP）辅助支持治疗；
10、对静脉溶栓开通的病人，最好在1周后行冠脉造影术决定选择性PCI。,一、胸痛的诊断与鉴别诊断,（一）缺血性胸痛的特点： 1.部位：胸骨后，但可扩展至左或右胸部、颈部、下颌、上臂、上腹部或后背部，有人可表现为牙痛。 2.性质：为剧烈的、位置较深的内脏痛；许多病人描述为压迫或紧缩感。 3.持续时间：心绞痛为数分钟，AMI持续30分钟以上。 4.诱发因素：通常为运动或情绪激动。 5.缓解：心绞痛休息或舌下含化硝酸甘油， AMI者上述措施不能缓解。,（二）无痛性心肌梗死,研究显示有2530%的AMI患者最初是不明显的表现，其中一半是属于完全无症状心肌缺血或梗死。常见于以下几种情况： 手术麻醉恢复后发现急
11、性心肌梗死，尤其是中老年术后。 有脑血管病的患者神志虽然清楚，但发作时可无疼痛。 80岁以上的老年人。 合并有糖尿病的患者，由于糖尿病累及感觉神经的缘故，心梗发作时无疼痛。 其他：脱水、酸中毒患者，休克急性左心衰或严重心律失常者。,（三）AMI的其它临床表现急性左心衰：胸痛症状不明显，而是表现为呼吸困难、大汗、不能平卧等急性左心衰的症状； 消化系统症状或急腹症：上腹部痛，可同时伴有恶心呕吐； 晕厥：多是由于下壁心肌梗死时迷走神经张力过高引起的窦性心动过缓或高度房室传导阻滞所致； 猝死：无任何征兆的心跳骤停，为心室颤动所致，多发生于医院外，经心肺复苏后证实为本病； 休克：患者感到虚弱、大汗虚脱，
12、如从坐位滑下，立位摔倒，查体有脸色苍白，皮肤湿冷，脉搏细弱，血压下降等。,二、AMI的心电图定位及与冠脉造影的关系,冠状动脉闭塞与心肌梗塞的定位关系心电图改变 梗塞部位 冠脉闭塞部位 V1-2 前间壁 LAD V3-4 前壁 LAD V5-6 前侧壁 LAD V1-6 广泛前壁 LAD I、AVL 高侧壁 LCX V7-9 后侧壁、正后壁 LCX II、III、AVF 下壁 RCA V3R-V7R 右心室 RCA,病例： 患者 XXX，男性，48岁，急性广泛前壁心肌梗塞（2005年3月13日） 手术演示,术前心电图,PTCA术前造影,球囊扩张术中,支架术后造影,术后心电图,急性广泛前壁心肌梗死
13、，胸前导联V1-5 ST段弓背向上抬高，抬高约0.5mv1.2mv，呈“墓碑状”（bombstone），I、avL导联ST段弓背向上抬高,急性前间型心机梗死 V1-3 导联ST段抬高,急性下壁心肌梗死： 、aVF导联ST段抬高 及可见Q波,急性前壁合并高侧壁心肌梗死：V2-V5、aVL ST段抬高,急性下壁合并右室心肌梗死： 、aVF导联ST段抬高 ，V3R-V6R ST段抬高,、aVF导联ST段抬高 ，V3R-V6R ST段抬高1mv， V7-9 ST段抬高1mv，,急性下壁合并右室及正后壁心肌梗死,三、血清标记物对AMI的诊断意义,常规采用的AMI的血清心肌标志物及其检测时间,注：*应同时
14、测定丙氨酸转氨酶（ALT）。AST35IU/L方有意义；CK：肌酸激酶；CK-MB：肌酸激酶同工酶；AST：天冬氨酸转氨酶,AMI的血清学诊断,鉴别诊断变异型心绞痛 急性病毒性心肌炎 夹层动脉瘤 急腹症 急性肺栓塞,AMI与主动脉夹层的鉴别,急性心肌梗塞与急性肺栓塞的鉴别诊断,四、治 疗,治疗措施包括： 1.一般治疗 2.再灌注治疗 3.针对并发症的治疗,一般治疗 监测：心电、血压、血氧饱和度、及时发现和处理心律失常，血流动力学异常和低氧血症。 绝对卧床休息：13天。 建立静脉通道：下壁右室心梗伴血压低心率慢者，最好有锁骨下静脉鞘管，以便下心室起搏电极Swan-Ganz漂浮导管及急救给药。 镇
15、痛：充量硝甘镇静镇痛再灌注治疗 吸氧：92% 鼻导管,药物选择,硝酸甘油类药物 静脉：滴注2448小时，从10ug/min开始，每510min增加510ug，直至症状控制。血压正常者，动脉收缩压降低10mmHg或高血压患者动脉血压降低30mmHg为有效治疗剂量。最高剂量以不超过100ug/min为宜。过高剂量易导致低血压，对冠脉灌注不利，特别是对下壁心梗者尤为谨慎用药。 口服：急性期不用长效，而且不要有空白期。,抗血小板治疗 阿斯匹林：通过抑制血小板内的环氧化酶使血栓素A2、TXA2合成减少，达到抑制聚集作用。急性期用水溶剂150300mg之间，3天后为0.1QD 噻氯匹定和氯吡格雷噻氯匹定（抵克力得）：主要抑制ADP诱导的血小板聚集，口服2448小时起作用，35天达高峰，开始0.25Bid，12周后0.25QD维持。该药起效慢，不能在溶栓前等急需抗血栓治疗前给药。多用于对阿斯匹林联合用于置入支架的AMI患者，主要副作用是中性粒细胞及血小板减少，应常查血象，有副反应，应立即停药。氯吡格雷：是新型ADP受体拮抗剂，其化学结构与噻氯匹定十分相似，但口服起效快，为抵克力得的代替品，初始剂量为300mg，以后75mg/天维持。,
