《尿路感染医学演示文稿》由会员分享，可在线阅读，更多相关《尿路感染医学演示文稿（60页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、尿 路 感 染 Urinary tract infection,江苏省中医院肾 内 科 张露,定义,简称尿感,是指各种病原微生物在尿路中生长,繁殖而引起的尿路感染性疾病. 多见于育龄期妇女,老年人,免疫力低下及尿路畸形者,尿路感染的流行病学,美 国 急性膀胱炎每年就诊3600万(18-75y)，治疗费用达16亿美元。 每1年11%妇女尿路感染。 妇女一生中50%-60%至少一次尿路感染。,普通人群 0.91% 女性人群 2.05%* 育龄妇女 5.0%* 妊娠妇女 7% 婴幼儿细菌尿 1.0% 女学生细菌尿 1-2% 男学生细菌尿 0.03% 老年男性细菌尿 7.0% 老年细菌尿 10%,*中
2、山一院 30196普查女性结果,流行病学,本病好发于女性，女：男约8-10：1，尤以婚育龄妇女，与性生活，月经，妊娠，应用杀精子避孕药有关。女幼婴和老年妇女多见。 婚育龄妇女：1.孕妇增大子宫压迫输尿管第二狭窄处。2.性生活不卫生。 女幼婴：输尿管膀胱壁内段发育不全，贪玩，憋尿。 老年妇女：1.尿道肌组织松弛，管道开放。2.逼尿肌无力，尿液残留。3.尿路粘膜退形性变。 成年男性极少，50岁以上男性因前列腺增生多发。,侵犯部位:上尿路感染：主要是肾盂肾炎下尿路感染：主要是膀胱炎 有无尿路功能及结构异常:复杂性尿感非复杂性尿感,分 类,何为复杂性尿感,指伴有尿路引流不畅,结石,畸形,膀胱输尿管反流
3、等结构或功能的异常,或在慢性肾实质性疾病基础上发生的尿路感染。,尿路感染的病原学,细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体等 细菌 主要致病菌 大肠杆菌 75%-90,致病菌,以肠道G杆菌最多见，大肠杆菌约占70，其次是变形杆菌，产气杆菌，克雷白杆菌，产碱杆菌，粪链球菌，绿脓杆菌和葡萄球菌。 绿脓杆菌常发生于尿路器械检查后 变形杆菌、克雷白杆菌常见于尿路结石患者 凝固酶阴性葡萄球菌（柠檬色和白色葡萄球菌）多见于性生活活跃妇女。 致病菌常为一种，极少数为两种以上细菌混合感染 厌氧菌感染罕见，偶可发生于复杂性尿路感染,发 病 机 制,感染途径 机体的防御机能 易感因素 细菌的致病力,发 病 机 制,感染途
4、径 机体的防御机能 易感因素 细菌的致病力,感染途径,上行感染（尿道膀胱输尿管肾脏）95% 女性易尿感（尿道短4cm）。 危险因素：有尿感病史、性生活频繁、尿流不畅、医源性逆行操作等。 血行感染：少见。发生在原存在严重尿路梗阻或免疫力极差患者。 淋巴道途径：更少。,发 病 机 制,感染途径 机体的防御机能 易感因素 细菌的致病力,尿液机械性冲洗作用 尿液：高尿素、高渗透压和低pH的改变 膀胱粘膜分泌相应的抗体IgA、IgG及吞噬细胞 尿道口和外阴皮肤粘膜分布的正常菌群 男性前列腺液的抗菌作用 尿道括约肌的屏障作用,发 病 机 制,感染途径 机体的防御机能 易感因素 细菌的致病力,尿路梗阻 膀胱
5、输尿管反流 机体免疫力低下 神经源性膀胱 妊娠 性别与性活动 医源性因素 泌尿系统结构性异常 遗传因素（尿路上皮P菌毛受体增多）,发 病 机 制,感染途径 机体的防御机能 易感因素 细菌的致病力,细菌的粘附力 菌毛的作用:P菌毛 细菌抗原: O, K, H,临床表现,膀胱炎 急性肾盂肾炎 慢性肾盂肾炎 无症状性细菌尿,临床表现,慢性肾盂肾炎,临床表现复杂,全身及局部症状可不典型 一半以上有急性肾盂肾炎病史 不同程度的低热,间歇性尿频,排尿不适,腰部酸痛,肾小管功能受损. 病情延续会发展成为慢性肾衰竭,无症状性菌尿,患者有真性细菌尿,而无临床症状 致病菌多为大肠埃希菌 病程中可出现急性尿路感染症
6、状,并 发 症,败血症 急性肾乳头坏死糖尿病,妊娠,尿路梗阻合并UTI寒战、高热、剧烈腰痛或腹痛、血尿、尿中有坏死组织、IVP环形征 肾周围脓肿糖尿病, 尿路梗阻等易感因素明显单侧腰痛、治疗后加重,实验室和其他检查,尿常规 尿白细胞 尿细菌学检查 其他：血常规、ESR、IVP,WBC管型-肾盂肾炎 白细胞尿： 清洁尿标本尿沉渣WBC5/HP ,敏感性高，特异性仅为70%左右。 白带污染,非感染炎症,结核,真菌,衣原体支原体感染,尿常规,尿细菌学检查-UTI的确立!,膀胱穿刺尿-定性培养-金指标 定性培养-中段尿,导尿-不能诊断 定量培养-105/ml 有意义104-105/ml 可疑，需复查1
7、04/ml 污染103/ml 阳性球菌有意义,亚硝酸盐试验： 原理:大肠埃希菌等革兰氏阴性杆菌可使尿内硝酸 盐还原为亚硝酸盐敏感性约为70.4%，特异性约为99.5%肠阴性杆菌科绝大部分为阳性肠球菌、葡萄球菌、粪链球菌等则为阴性,细菌学检查的假阳性和假阴性,假阳性:收集中段尿时被白带污染标本在室温1hr才接种 标本被污染接种和细菌培养技术有错误 假阴性: 7天内用过抗生素频繁排尿，尿液膀胱内停留6小时消毒液混入尿液厌氧菌、衣原体或真菌等其他微生物感染等,其他检查,外周血 ESR 肾小管功能 IVP：排尿期膀胱输尿管反流检查,再发UTI 疑复杂UTI 肾盂肾炎 少见细菌 妊娠期曾有UTI 感染持
8、续存在 男性首次尿感,急性期不做！,诊 断,不能单纯依靠临床症状和体征，而要依靠实验室检查。 凡是有真性细菌尿者，均可诊断为尿感。必须指出，有明显急性膀胱刺激症的妇女，尿中有较多白细胞，如中段尿含菌数102个/ml，并未常见致病菌,亦可疑诊为尿感。,排除假阳性的前提下，清洁中段尿定量培养105m1。临床上无尿感症状，则要求二次中段尿培养，结果细菌数均 105/m1 ，且为同一菌种（株）。 膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长,真性细菌尿,定 位 诊 断,1/3表现为膀胱炎者是肾盂肾炎！,1.根据临床表现定位: 上尿路感染:有发热寒战并伴有腰痛,输尿管和肋脊点压痛,肾 区叩击痛 下尿路感染:以膀胱刺激症
9、为主 2.实验室检查定位: 出现以下情况提示上尿路感染 膀胱冲洗后尿培养阳性 尿沉渣:白细胞管型 尿渗透压减低 尿NAG升高,定位诊断,慢性肾盂肾炎: 肾外形凹凸不平,双肾大小不等IVP见肾盂肾盏变形肾小管功能损害 1,2任何一条加3,UTI诊断的一般程序,UTI 上UTI 急性肾盂肾炎下UTI 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 影像学检查:发现皮质瘢痕及肾盂肾盏变形或不对称肾脏缩小,鉴别诊断,全身性感染疾病 慢性肾盂肾炎(影像学改变、慢性间质性肾炎、间歇尿感发作史、功能或器质尿路梗阻) 肾结核 尿道综合征,肾结核,下列情况应怀疑肾结核的存在 1 慢性膀胱刺激症，经抗生素治疗无效，尤其呈进行性加重者
10、2 脓尿、酸性尿，普通细菌学检查阴性 3 有肾外结核，尿检查有红细胞尿者 4 附睾、精索或前列腺结核 5 尿路感染经有效的抗菌治疗，细菌转阴，脓尿持续存在者,肾结核,确诊：有下列3项之任何1项可确诊 1 临床表现+尿结核菌培养阳性 2 X光的典型的肾结核阳性表现(虫蚀样缺损) 3 膀胱镜检查有典型的TB性膀胱炎表现,尿道综合征,膀胱刺激症，但多次检查无真性菌尿 感染性尿道综合征:白细胞尿非淋球菌性尿道炎 不洁性交史衣原体、支原体所致二甲胺四环素,阿奇霉素,氧氟沙星有效非感染性尿道综合征:无白细胞尿焦虑性精神状态有关,治 疗,一般治疗各种类型尿路感染的治疗 疗效判定,治疗的一般原则,积极彻底的进
11、行抗菌治疗 消除诱因,防止复发,一般治疗,多休息,多饮水,勤排尿 膀胱刺激症明显者可给予苏打片口服抑制细菌生长碱化尿液,缓解症状增强磺胺类抗菌活性,抗感染治疗,（1）用药原则 药敏结果出来前，首选针对G-杆菌抗生素，出结果后根据药敏的选药 选用肾内浓度高的抗生素 选用肾毒小的抗生素 严重或混合感染或单药疗效不佳者应联合用药。 对于不同尿路感染给予不同治疗时间,各种类型尿路感染的治疗,急性膀胱炎 急性肾盂肾炎 慢性肾盂肾炎 再发性尿路感染 妊娠期尿感 无症状性菌尿 儿童尿感 留置导尿,治疗目的： 消除下尿路的表层粘膜的感染 根除寄生在生殖道和下消化道的致病微生物 初诊用药：短程疗法（单剂疗法、
12、3天疗法），对非复杂性膀胱炎通常可治愈。 单剂疗法：顿服一次较大剂量的抗生素复方新诺明（含SMZ400g，TMP80mg）顿服6片、氧氟沙星0.6g顿服。 3天疗法：复方新诺明 2片 Bid，氧氟沙星 0.2 Bid 最佳选择是3日疗法,急性膀胱炎,急性膀胱炎,停药7天后复诊,如尿培养阴性则治愈如仍有真性菌尿则继续给予2周抗生素. 对妊娠妇女,抵抗力低下,糖尿病及男性患者应采用较长疗程.,急性肾盂肾炎治疗关键是尽快使用血浓度高及对致病微生物敏感的抗生素。 治疗目的： 控制和预防败血症 清除进入泌尿道的致病菌 防止复发,急性肾盂肾炎,口服有效抗生素1014天 用药4872小时仍未见效，则应根据药
13、敏试验选用有效药物治疗。 治疗后应追踪复查。如在治疗14天后仍有菌尿，则可参考药敏试验改用有效药物，再用药6周。如果病人于近1年中已有多次症状性尿感发作，则应直接给予6周疗程。,轻型急性肾盂肾炎,有发热、腰痛、血白细胞升高等或出现严重的全身中毒症状 多为复杂性肾盂肾炎 宜采用肌肉或静脉注射抗生素 相对较轻者仅用一种抗生素即可；病情严重者，常需联合使用多种抗生素。 病情允许，尽快查有无尿路复杂因素，并及时解除。,中、重急性肾盂肾炎,可分为复发和重新感染 重新感染是治疗后症状消失,尿菌阴性,但在停药6周后再次出现真性细菌尿,且菌株于上次不同。 再发是治疗后症状消失,尿菌阴性,但在停药6周后再次出现
14、真性细菌尿,且菌株于上次不同。,再发性尿路感染,重新感染,治疗方法同首次感染 如半年内发生两次可给予长程低剂量抑菌疗法:呋喃妥因50-100mg或左氧氟沙星200mg或复方新诺明1-2片,每周更换药物1次,连用半年.(睡前排尿后口服),复发,复发且为复杂性肾盂肾炎,在诱发因素去除后,给予强有力抗生素,疗程不小于6周 反复发作可给予长程低剂量抑菌疗法.,妊娠期妇女易发生无症状性菌尿，发生率约4%-7%，未经治疗者约5%-40%发展为有症状的尿路感染，甚至急性肾盂肾炎，而且早产、低出生体重儿的发生率在未治疗妇女中高。 不管有否症状，妊娠期尿感均应治疗。 治疗同一般尿路感染： 妊娠期的下尿路感染与非
15、妊娠相同 单剂量的抗生素治疗应避免，至少7天 应选用毒性比较低的药物，如头孢霉素、氨苄、阿莫西林等。 应密切随访，即治疗后应作尿培养以确保治愈，以后每月复查1次，直至分娩。 妊娠中反复发生者，长疗程低剂量抑菌治疗 。,妊娠合并尿感,非妊娠妇女不予治疗 老年人不予治疗 孕妇应予治疗 学龄前的儿童予治疗 尿路有复杂情况的患者不少伴无症状性菌尿，去除复杂因素并根据药敏结果选择抗生素.,无症状性菌尿,儿童尿感,尽管儿童对短程疗法有效，多数学者认为应以10-14天疗程为佳。抗生素主要选用低毒、窄谱为好。对于反复发作的UTI,尤其是并有肾脏疤痕 形成的病人，多数有VUR。 VUR病人应给以长程低剂量抑菌疗法。 手术纠正VUR疗效有限，主要用重度VUR儿童,留置导尿管时注意事项,只在必要时才使用导尿管，且尽早拔除 插导尿管要严格无菌操作及保持无菌非常重要； 必须使用无菌的、密闭的引流系统，避免开放； 贮尿袋需置于膀胱水平以下，保证向下通畅地尿流，并定期放空尿袋； 当导尿管因阻塞而尿流不畅时，应及时更换； 留取尿标本时应在消毒后抽取 有症状的UTI应及时拔除或更换导尿管 应尽可能和感染病人分开 单纯导尿的妇女可服用单剂抗生素 拔导尿管或更换导尿管前可用单剂抗生素预防,疗效的评定标准,
