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1、ASAHI KASEI CORPORATION,肾性骨病与降钙素治疗,旭化成制药株式会社 代国林,肾性骨病介绍,何谓肾性骨病？,因肾功能不全引起的骨骼病变。通常有广义的肾性骨病：凡病因与肾脏有关的骨病;狭义的肾性骨病：指肾性骨病或称肾性骨营养不良。一般认为是肾的继发症状，也可因血液透析等治疗而诱发加速加重的肾性骨病的并发症,肾性骨病的表现,a.骨骼和肢体疼痛 b.骨折，无力 c.骨密度降低 d.血钙，磷，碱性磷酸酶，甲状旁腺激素,实用医院临床杂志PRACTICAL JOURNAL OF CLINICAL MEDICINE 2006年 第04期,肾性骨病介绍,发病机理,钙代谢障碍维生素D代谢障碍
2、甲状旁腺机能亢进铝中毒代谢性酸中毒软组织钙化,中外医疗CHINA FOREIGN MEDICAL TREATMENT 2008年 第25期,肾性骨病与骨质疏松,肾性骨病是骨质疏松症的一种临床类型，而且肾性骨病本身也有骨质疏松症的表现，故又可称为继发性骨质疏松症。也可以说肾性骨病是引起骨质疏松症的病因之一。,肾性骨病的治疗,服用磷结合剂如碳酸钙(餐中服降磷)；然后补充钙剂如空腹服用 碳酸钙；补充活性维生素 D；治疗继发性甲状旁腺功能亢进,补充碳酸钙、活性维生素D3（-D3、阿法骨化醇、骨化三醇等）、降钙素、羟乙膦酸钠等，均是肾性骨病及骨质疏松症治疗中经常选用的药物,医学综述MEDICAL REC
3、APITULATE 2008年 第04期,肾功能不全时钙,磷代谢,功能不全期：GFR排磷血磷血钙继发性甲状旁腺功能亢进PTH 抑 制磷的重吸收尿磷排出 血磷维持正常 衰竭期： GFR血磷PTH增加亦不能使血磷降低，加上PTH还有溶骨作用使大量骨磷释放入血肾性骨病(骨质疏松，转移性钙化）,慢性肾功能不全时钙、磷代谢紊乱及PTH增多示意图,肖献忠 主编病理生理学高教出版社第一版,血液透析与骨质疏松,血液透析目的,由于肾脏功能的减退或消失，肾脏无法承受和完成它的排泄和调节功能，而出现肾性酸中毒。血液透析就是通过人工血液间歇透析的方法，帮助机体排泄代谢产物，改善酸中毒的状态，起到一种模拟肾脏过滤排泄的
4、作用，从而提高病人的生命质量，延长寿命。,透析疗法虽然可以暂时缓解酸中毒 ，但如果透析液中钙的含量不足，更能使血钙明显降低，从而加剧继发性甲状旁腺功能亢进的发生。,基层医学论坛PUBLIC MEDICAL FORUM MAGAZINE 2007年 第01期,血液透析对骨质疏松的影响,血液透析病人本身就存在慢性肾功能衰竭，尿毒症，继发性甲状旁腺功能亢进使骨的溶解吸收加强,血液透析时过滤排泄代谢产物，不具有肾脏对钙，磷等元素的重吸收及分泌功能,透析液中钙浓度较低会引起低血钙,血液透析增加了体内镁的含量使骨吸收过程加强,透析病人长期使用肝素抗凝也会造成骨钙释出增加,长期透析病人血中的铝，铜浓度不同程
5、度的升高，使骨骼生长发育出现障碍,中国血液净化CHINESE JOURNAL OF BLOOD PURIFICATION 2007年 第09期,血液透析对骨质疏松的影响,血液透析过程中的骨营养不良,肖献忠 主编病理生理学高教出版社第一版,血液透析中骨质疏松的治疗,血液透析性骨质疏松症，防治方法同原发性骨质疏松症,中华全科医师杂志Chinese Journal of General Practitioners 2006年 第08期,日本依降钙素在透析中的应用经验1,结论：1.在益盖宁合用组患者腰椎骨密度得到了显著的改善，与对照组相比有显著性差异2.通过对酒石酸酸性磷酸酶的测定，益盖宁组明显的抑制
6、了TRACP的分泌,研究一 研究出发点主诉，长期透析产生的肾性骨营养不良，进而引起骨痛和关节疼痛，a.使用P的吸附剂引起Al的蓄积，影响钙剂的吸收b.使用Ca剂和活性维生素D3制剂，会引起高血钙，高血磷c.试用Ca剂，活性维生素D3制剂和ECT合用效果 研究对象 对长期透析中的肾性骨营养不良以及甲状旁腺功能亢进的患者研究条件 在给与活性VD3和碳酸钙的基础上给与依降钙素给药方式 每周透析3次，每次80单位益盖宁，点滴给药6个月,透析会志 28（3）：225231，1995,依降钙素在透析中的应用经验2,结论：1.对腰椎的海绵骨的骨盐量没有发现显著性的增加，对皮质骨的骨盐量有显著性的增加2.益盖
7、宁对抑制骨吸收和增加骨盐量方面有显著效果,研究一 研究出发点主诉，长期透析产生的肾性骨营养不良患者a.患者有非常明显的骨盐量的减少b.有明显的四肢的自发性疼痛和运动性疼痛 研究对象 对长期透析中的肾性骨营养不良以及甲状旁腺功能亢进的患者研究条件 给与依降钙素，原则上不给与钙剂，治疗的需要给与一些活性VD3给药方式 每周透析3次，每次40单位益盖宁，给药12个月，在透析即将结束是通过静脉回路给药,透析会志 26（11）：16911696，1993,继发性骨质疏松,原发性骨质疏松（占70-85%）型（绝经后骨质疏松），型（老年性骨质疏松） 继发性骨质疏松（占15-20%）药物，免疫抑制剂，糖皮质激
8、素 内分泌代谢疾病,糖皮质激素：抑制成骨细胞数量超剂量的糖皮质激素可以抑制破骨细胞抑制VD合成，抑制肠对Ca的吸收,甲状旁腺功能亢进：导致高血钙，低血磷，高尿钙和磷,器官移植后骨质疏松：术后12-18周是骨质疏松最快时期，每日7.5mg-10mg的强的松或地塞米松会导致骨流失,免疫抑制剂: 影响骨代谢从而影响骨质疏松，其中环孢素，普乐可复及雷帕霉素影响相同硫唑嘌呤短期无影响,移植术后骨质疏松的治疗： 控制免疫抑制剂的用量 控制糖皮质激素的用量术后给与骨质疏松的治疗,上海交通大学附属第一人民医院骨质疏松科,肾移植和骨,肾移植和骨的变化主要在：骨质疏松，肾性骨营养不良，淀粉样蛋白骨关节病,透析患者
9、骨质疏松的发病：50-59岁 12% 60-69岁 33% 70-79岁 48%,CLINICAL CALCIUM Vol.13, No.3, 2003,肾移植与骨质疏松,肾移植后影响全身骨代谢的主要因素,1，移植前的骨钙状况,持续性甲状旁腺机能亢进 铝或铁骨症,2，移植后的肾机能肾小球滤过率异常尿中毒素物质的蓄积磷吸收障碍VD的活化的障碍,3，移植医疗的相关因素免疫抑制剂甲状旁腺激素环孢素A他克莫司卧床，不动低蛋白质饮食 4，其他的原因年龄，闭经，营养状况,CLINICAL CALCIUM Vol.10, No.10, 2000,ASAHI KASEI CORPORATION,肾性骨病/透析
10、患者骨质疏松症致病因素,慢性肾病/肾性骨营养不良； VD3活化能力缺乏； 继发性甲状旁腺功能亢进；,ASAHI KASEI CORPORATION,肾性骨病与骨质疏松症,肾性骨病,骨量减少，骨质疏松,继发性甲状旁腺 功能亢进,VD3活化能力缺乏,肾性骨病 (肾性骨营养不良)是指慢性肾衰竭患者体内矿物质和 骨代谢异常引起的多系统病变。,ASAHI KASEI CORPORATION,活性VD3(骨化三醇)与骨质疏松症,增加肠钙吸收，提高血钙水平； 促进骨形成； 增强肌力，预防跌倒； 预防骨折；,ASAHI KASEI CORPORATION,继发性甲状旁腺功能亢进与骨质疏松,甲状旁腺功能亢进是长
11、期透析患者的常见并发症之一，50%的患者存在继发性甲状旁腺功能亢进。血清甲状旁腺激素(PTH)长期升高可导致骨丢失增加。,谌贻璞等，中日友好医院学报2007 年第21 卷第6 期,ASAHI KASEI CORPORATION,透析患者骨质疏松发生率高于普通人群,北医三院调查：n=52，中位年龄：66.5岁，平均透析时间：3年,而我国第五次人口普查骨质疏松症发生率为6.97%。,杨文颂等，中国骨质疏松杂志，2008.11，Vol.14(11),ASAHI KASEI CORPORATION,肾移植与骨质疏松症,肾移植后骨活检发现骨和成骨细胞减少、骨形成速度改变、骨化时间延长、骨小梁纤维明显减少
12、。 肾移植后早期即可发现骨丢失，通常在肾移植后12年达到最低值(BMD下降18.3%)。,龙慧民等，宁波医学，2000年第12卷第5期,可能致病因素：大剂量激素基础疾病免疫抑制剂绝经运动减少,ASAHI KASEI CORPORATION,糖皮质激素性骨质疏松症,糖皮质激素可促进骨吸收，抑制骨形成。 骨丢失在糖皮质激素治疗612个月时最明显，第1年骨密度降低约10%，以后平均每年降低3%。 糖皮质激素对骨骼的作用呈剂量和时间依赖性。 研究显示，强的松7.5mg/d以上用药23个月，即可导致显著的骨丢失和骨折风险；长期使用2.5mg/d强的松也会导致骨折风险增高。,骨质疏松症和骨矿盐疾病临床诊疗
13、指南,ASAHI KASEI CORPORATION,疼痛与骨质疏松症治療,【骨质疏松症预防和治療指南】日本2006年版,腰背部疼痛是，骨质疏松症中具有骨折或新鲜椎体骨折患者常见的症状。实际生活中带着这种症状来就诊的患者很多，尤其重要的是针对病症来确定治疗方案。在日本对骨质疏松症患者利用降钙素制剂，已成为传统治疗方法。（在本制剂的开发阶段，经二重盲检法试验，已确认对疼痛的抑制效果，所以这种治疗已成为一般化）,评价和推荐降钙素制剂能有效地治疗伴随疼痛的骨质疏松症。（等级强力推荐）,ASAHI KASEI CORPORATION,降钙素的生理作用可归纳为： 降低血钙：降钙素可抑制骨钙释放入血液和细
14、胞外液，随着血钙继续进入骨内，终致血钙降低。 抑制骨吸收：降钙素能直接与破骨细胞的相应受体结合，刺激cAMP 产生，并激活蛋白激酶，可在短时间内抑制破骨细胞活性，长时间则能抑制破骨细胞增生，减少其数量，从而抑制骨吸收，降低骨转换。 调节钙磷水平：降钙素能抑制肾脏近曲小管对钙、磷的重吸收，增加尿钙、磷排泄，降低血钙、磷，还可以增加钠、镁和氯的排泄。此外，低剂量降钙素可抑制肠钙的吸收，高剂量能增加肠钙吸收。,生理作用,ASAHI KASEI CORPORATION, 止痛作用： 降钙素可改变神经元的钙离子流，作用于特异的中枢神经系统（CNS）的疼痛受体，抑制疼痛介质，刺激垂体对- 内啡肽的释放，阻
15、断痛觉的转导和对下丘脑的影响，直接调节CNS的伤害感受作用。降钙素还可增加促肾上腺激素分泌，具有中枢性止痛作用； 也能调节前列腺素代谢，具有外周止痛作用。 除此之外，继发性甲状旁腺功能亢进患者由于PTH 在血中蓄积，致使骨组织细胞活性发生变化。其破骨细胞增加，骨吸收活性增强，血磷增高，因而成骨细胞增生，骨组织钙盐平衡失调，从而发生骨硬化等组织学改变。 降钙素能抑制骨细胞活性及骨吸收，阻止骨盐溶解及骨基质分解，促使破骨细胞转变为骨细胞，使钙离子沉积于骨组织，对抗PTH 对骨的作用。,生理作用,ASAHI KASEI CORPORATION,降钙素能够降低破骨细胞的活性和数目， 期使用降低破骨细胞
16、活性长期使用可使破骨细胞数量减少，直接抑制骨吸收，同时刺激成骨细胞形成及其活化，减慢骨转换，降低HD 患者病理性的血钙升高。注射。,临床作用,ASAHI KASEI CORPORATION,国内叶朝阳等15 报道的一项临床观察表明，继发性甲状旁腺功能亢进的HD 患者经降钙素治疗3 月除骨痛及关节活动障碍明显缓解外，血钙、血磷及PTH 水平也明显下降，与治疗前比较差异显著，可能与降钙素抑制过高的PTH 对骨质的动员有关。该研究支持降钙素对PTH 分泌有抑制作用，其部分作用还与降低血磷浓度、减少高磷对甲状旁腺的刺激作用等有关。鳗鱼降钙素衍生物剂量为一周1 次20 IU，缓慢肌肉注射。,临床作用,ASAHI KASEI CORPORATION, 骨质疏松症的诊断与防治,ASAHI KASEI CORPORATION,骨质疏松症的诊断方法,ASAHI KASEI CORPORATION,
