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1、儿童严重心律失常,心脏传导系统,心律失常的原因,心律失常严重,可引起严重血流动力学障碍，短暂意识丧失或猝死等危急状态的心律失常,没有严格定义但广泛使用,恶性室性心律失常,恶性室性心律失常即致命性心律失常，包括频率在230 bpm以上的单形性室速 心室率逐渐加速室速，有发展成室扑或/和室颤趋势室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭多形性室速，发作时伴晕厥特发性心室扑动或(和)心室颤动,急诊心律失常处理程序,血流动力学不稳定，不要过份强调心律失常的诊断，立即准备电转复,阵发性室上性心动过速,希氏束分叉以上的心脏组织参与和由不同机理引起的一组心动过速,90%,14,15,16,临床特征,1.突发突
2、止 2.持续时间长短不一，数秒，数小时，数天 3.发作时心悸，焦虑，恐惧，乏力，眩晕，甚至昏厥，并可诱发心绞痛，心功能不全或休克,连续3个以上快速QRS，HR150250bpm（注意：3m 230bpm，3y 210 bpm,12h时使用心律平慎重 2.烦躁和呕吐发生时间常常是PSVT开始发生的时间 3.患儿烦躁是由于心脏搏动所致，镇静剂常常无效 4.新生儿PSVT多系传导系统发育不成熟，阵发性哭吵,急诊心律失常处理程序,心脏正常、血流动力学稳定： 刺激迷走神经 腺苷 普罗帕酮 维拉帕米 地尔硫卓、异搏定,伴明显低血压和严重心功能不全 原则上首选直流电复律或食管心房调搏 西地兰-预激综合征伴有
3、房颤史者禁用 胺碘酮,伴高血压、交感神经张力亢进 首选-受体阻滞剂 美多洛尔 艾司洛尔：负荷量0.3mg/kg，然后按0.05-0.2mg/kg/min维持量,治疗,手法：兴奋迷走神经 面部冷敷: 冷毛巾盖患儿面上，几秒可转为窦性心律;亦可面部浸于45冰水中67秒，屏气（婴幼儿） 颈动脉窦：单侧按压每次不超过5s，警惕心脏停搏 瓦氏动作：深吸气后屏气，成功率较低 刺激咽部：压舌板,ATP 强迷走神经激动剂，半衰期6s 0.1mg/kg（6mg） iv 3-5s弹丸式推注，后NS冲管 3-5min未转复， 0.2mg/kg，1次（12mg） 易复发，乃至停博 哮喘，病窦，心功能不全不能使用 面色
4、潮红，低血压，烦躁；恶心、咳嗽，头晕,治疗,普罗帕酮（心律平）：Ic类药物 抑制房室结及房室旁道传导，对室上性较好 1.5-2mg/mg 5-10min慢推。无效20-30min后重复（3次总量20min），其终止心动过速的有效率约50%,重复2次至15mg/kg(300) 维持5-15ug/kg.min 心功能不全、宽QRS、其他药物无效的PSVT选用 心功能衰竭、甲亢、QT延长慎用,治疗,窄QRS合并心功能不全时，心律平、异搏定不能使用，胺碘酮、洋地黄、ATP首选，但ATP慎重 宽QRS有/无合并心衰，胺碘酮或ATP 严重血流动力学障碍甚至阿斯发作，首选同步电复律 药物无效，可食道调搏，仍
5、无效同步电复律,治疗,电复律,严重血流动力学障碍及药物治疗无效 0.5-1J/kg 洋地黄中毒引起的室上速或已经使用洋地黄者不宜电复律 可选用经食管心房调搏或体外无创起搏或经静脉心腔起搏,食管左房调搏,药物治疗无效 鼻孔插入电极导管 选择食管电图上房波振幅最高的部位进行程序刺激，容易夺获心房，达到治疗的目的 程序刺激电压2040V，脉冲宽度10ms,WPW 综合征：经典型预激综合征，属显性房室旁路，房室环存在直接连接心房与心室的一束纤维(Kent束）：A/B/C型 变异型： LGL型：连接心房和希氏束 Maham：连接希氏束和心室 发育不全型 P-R捡起长短不一致型,预激综合征,预激的形成 m
6、aking of preexcitation,WPW 综合征：经典型预激综合征，属显性房室旁路，房室环存在直接连接心房与心室的一束纤维(Kent束）,预激综合征,治疗方法：药物、导管消融术、外科手术、直流电复律等。 药物：ATP、心律平、胺碘酮、索他洛尔等，不用洋地黄 非药物：导管射频消融术，成功率已达95以上，并发症较少,P-R间期0.12秒，但QRS起始部无预激波,宽QRS波心动过速并呈左束支阻滞图形,房颤,心电图表现,P波消失，呈小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定，称为f波；频率约350600次分钟。如f波细小，可经食道和左心房的电极进行记录 心室率极不规则，通常100160bp
7、m之间 QRS波群形态通常正常，当心室率过快室内差异性传导，QRS波群增宽变形。,治疗,急性心房颤动症状显著者，应迅速静脉注射洋地黄、受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，使安静时心率保持在6080次分钟；必要时联用。 未能恢复窦性心律者，可应用药物或电击复律,室性心动过速,室早二联律,室早三联律,室早四联律,间位室早,室性早搏RonT,多源性室早,室速,自发的连续三个室性期前收缩称为室速 分非持续室速（发作时间230bpm、多形性、持续性、器质性心脏病的非持续性（恶性心律失常先兆）、尖端扭转型（TDP）、室颤/扑均应终止室速发作 无显著血流动力学障碍，首选药物复律 显著血流动力学障碍者，应迅速施行直流电
8、复律 洋地黄中毒引起室速，不宜电复律，应药物治疗,尖端扭转性室速应先给硫酸镁缓慢静注（纠钾），或异丙肾上腺素（），交感神经依赖性（B-受体阻滞剂）,胺碘酮,负荷量2.5-5mg/kg 有效后以5-15ug/kg.min静脉维持24小时 总量不超过1000mg,2008胺碘酮抗心律失常应用指南 用于快速室性心律失常的急性期治疗,胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速、不伴QT间期延长的多形性室速和未能明确诊断的宽QRS心动过速中应作为首选 在合并严重心功能受损或缺血的患者，胺碘酮优于其他抗心律失常药，疗效较好，促心律失常作用低 虽然有报道胺碘酮可以使持续性室速终止，但室速持续时间过长或血流动力学不可耐受时，应进行电复律,
