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1、危重病人的评估和护理,学习内容,什么是危重症？,什么是重症监护室（ICU）？,三“集中” 集中危重症患者进 行救治 集中先进抢救仪器 设备 集中有丰富抢救经验及监护救治 技术医护人员,什么是重症护理？,重症护理为有生命危险的危重症患者提供高水平的密切监测和连续性治疗及护理,有效获取知识的能力,扎实的操作动手能力,非语言交流能力,敏锐精细的观察力,突出的应变能力,情绪的调节与自控能力,护士需要具备哪些素质？,结合日常工作随时观察 通过经常巡视主动观察 对重点对象重点观察,重症监护理念“整体理念”,局部病变到全身病变,单脏器到多脏器功能障碍,主要矛盾与次要矛盾的转换,“全面评估” “动态评估”,危
2、重症患者的评估,体温低于35 或突然升高达39以上,脉搏60次/min 或140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌等,出现点头样呼吸或叹息样呼吸 成人40次/min或8次/min,快速评估生命体征,舒张压持续95mmHg 以上 或收缩压持续90mmHg 以下 或血压时高时低,休克指数,休克指数心率/收缩压的比值，表示血容量正常0.5为正常1为轻度休克，失血20301为休克1.5为严重休克，失血30502为重度休克，失血50%,快速评估SpO2第5生命体征,原理：是通过血氧监测探头利用红外线测定 末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2 正常值：90-100%。 监测的意义:反应患者氧合以及心
3、率情况。 SpO2监测的影响因素:1、体温因素:低体温致SpO2降低。2、低血压肢端末梢循环不良。3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。,快速评估血糖,更多的并发症 和感染机会,住院危重病人，无论有无糖尿病，高血糖和胰岛素抵抗现象很普遍，而导致：,死亡率增高,大量的临床试验及 回顾性资料表明： 严格控制血糖可明显,降低感染及脏器 功能衰竭的发生率,减少机械 通气时间,监测病人血糖水平，并以此为依据调整 静脉输注胰岛素，从而保证病人的血糖 水平对病人最为有利，这对糖尿病或非 糖尿病患者均可获益 因此，无论
4、有无糖尿病史，开始都应 严格控制血糖，,快速评估血糖,正常空腹血糖的范围为3.96.1mmol/L,餐后2小时血糖45mmHg为通气不足，CO2潴留； PaCO235mmHg为通气过度，CO2排出过多；,系统评估循环评估,血压 中心静脉压 周围循环评估 失血量的评估,快速而有效的判读血压： 桡动脉SBP80mmHg股动脉SBP70mmHg颈动脉SBP60mmHg,血压的测量,中心静脉压 （CVP）,目的： 1、区别循环功能障碍是否由低血容量所致 2、鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是 肾功能不全所致 3、作为指导输液量和速度的参考指标,中心静脉压(CVP),正常值：5-12cmH2O CVP
5、2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血 容量不足（使用扩血管药物 CVP ）CVP15-20cmH2O，提示右心功能不良或 血容量超负荷（胸腹腔压力增加、使用血 管升压药 CVP ）,中心静脉压CVP),Add Your Text,毛细血管再充盈（2-3s）,末梢温度（指端发冷）,末梢颜色（苍白、青紫）,尿量（17ml/h即为少尿）,提示周围 循环差,周围循环评估,出血部位及失血量估计,肋骨骨折（每根）100ml,骨盆骨折3000ml,股骨闭合性骨折 1000-3000ml,手腕大小伤口 500ml,胫骨闭合性骨折 500ml,隐蔽的出血部位,胸腔可隐蔽 2000ml,腹腔至少可隐蔽 200
6、0ml,腹膜后间隙可隐藏 1500-3000ml,判断有无活动性出血 温度引流管内液体温热 性质鲜红色、血性 量每小时100ml 伤口敷料有无渗血渗液,引 流 液,P、BP监测首先P上升，BP开始或有轻微的上升，再下降，脉压差小于20mmHg提示休克 CVP监测CVP低，血容量不足,生 命 体 征,面颊、口唇、甲床由红润转为苍白灰白紫绀 手足发凉、四肢浅表静脉变细、毛细血管充盈时间延长 尿量减少,末 梢 循 环,出血的综合判断,不要忘记隐蔽性 出血的评估,系统评估神经功能,瞳孔 意识清醒程度,神经功能评估瞳孔,正常瞳孔异常瞳孔 散大 缩小 单侧缩小 不等大,瞳孔,瞳孔的大小与对称性 正常瞳孔呈
7、圆形，直径2-5mm，两侧等大等圆。 (1)双侧瞳孔散大：可见于颅内压增高，濒死状态、癫痫大发作，阿托品类药物、CO、CO2中毒，颅脑损伤等。 (2)双侧瞳孔缩小：常见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡中毒等。 (3)一侧瞳孔散大：常提示同侧颅内病变，小脑幕列孔疝的发生。 (4)一侧瞳孔缩小：同侧脑疝发生的早期，动眼神经麻痹。,瞳孔,双侧瞳孔散大，对光反应消失，伴呼吸、循环异常,脑疝晚期,双侧瞳孔极度缩小，光反应消失,桥脑损伤,瞳孔,双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷,脑干损伤,一侧瞳孔散大，对光反应消失，神志清楚,动眼神经损伤,吗啡、杜冷丁、冬眠合剂,瞳孔缩小,瞳孔散大,阿托品、麻黄碱,意识是大脑
8、功能活动的综合表现正常人意识清楚,正 常 人,凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。 意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等,意 识 障碍,一般可分为：嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷,意 识 障 碍 的 程 度,神经功能评估意识,意识障碍,嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被声音、光照或疼痛等轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单的回答和做出各种反应，反应较迟钝，刺激去除 后很快又再入睡。 意识模糊：病人表现对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，思维混乱，语言表达无连贯性，应答错乱，可有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现。,昏睡：病人处于沉睡状态
9、，仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强的刺激唤醒。一旦刺激停止，立刻又进入沉睡状态。 昏迷是最严重的意识障碍，根据昏迷程度可分为：浅昏迷、中度昏迷、 深昏迷,意识障碍,意识障碍,浅昏迷:病人的随意运动丧失,对周围事物声音强光刺激均无反应,仅对强刺激有痛苦表情或动作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。 中度昏迷:对周围事物和各种刺激均无反应,仅对强刺激偶有动作，各生理反射减弱,大小便潴留或失禁。 深昏迷：对外界刺激全无反应，全身肌肉松驰,各生理反射消失,大小便失禁。,Glasgow昏迷分级法,反应 记分 反应 记分 反应 记分睁眼反应 语言反应 运动反应 自发睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作 6
10、呼唤睁眼 3 回答错乱 4 刺痛时能定位 5 刺痛睁眼 2 词句不清 3 刺痛时肢体回缩 4 无反应 1 只能发音 2 刺痛时肢体屈曲 3 无反应 1 刺痛时肢体伸直 2无反应 1,全身检查,表情与面容 皮肤与粘膜 饮食与营养 姿势与体位 呕吐物与排泄物 睡眠,面容,病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，常见于各种类型血液病病人,皮肤与黏膜,皮肤与粘膜应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、 皮下结节、囊肿等情况。 如贫血
11、病人，其口唇、结膜苍白； 肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、甲床等部位发绀； 发热病人皮肤潮红湿热； 严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差； 心性水肿病人，多表现为下肢肿胀； 肾性水肿病人，多于晨起眼睑、颜面水肿。,皮肤与黏膜,皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。,呕吐物,(1)时间：夜晚或凌晨幽门梗阻。 (2)方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食有关，发生时间有规律性，
12、呕吐物中可发现致病菌，且呕吐后可缓解不适感。(3)性状：幽门梗阻宿食；高位小肠梗阻者伴胆汁；消化道出血者咖啡样或血性(4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻、胃瘫、活动性出血。,呕吐物,(5)颜色：鲜红色急性大出血时；咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色胆汁反流入胃；暗灰色胃内容物滞留在胃内时间较长。 (6)气味：普通呕吐物酸味； 胃内出血者碱味；含有大量胆汁苦味；幽门梗阻腐臭味；肠梗阻粪臭味； 有机磷农药中毒大蒜味。 (7)伴随症状： 伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。,案例一,患者，男性，7
13、8岁。因与人争吵后出现头痛，心悸由轮椅推入院。既往有高血压病史20年，血压最高达190/100mmHg。护理查体：T：36.5OC、P：106bpm、R：20bpm、BP：240/125mmHg。心电图示：偶发房性早搏。 1、病人诊断是什么？诊断的依据？ 2、护士应如何接诊及处置此类患者？,案例一,1、高血压危象。病史、症状、血压值。 2、（1）评估急救情况：呼吸困难、肢体运动障碍、头痛、呕吐、强直等。 （2）绝对卧床休息，抬高床头30O，氧气吸入。 （3）心电监护，建立静脉通道（留置针）。 （4）输液泵严格控制硝普钠泵入速度，根据血压变化随时调整。 （5）有抽搐、躁动不安者，遵医嘱使用镇静剂，注意安全防护，咬伤、坠床等。 （6）保持病房安静，避免各种刺激。 （7）密切观察病情动态变化。,
