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1、急性心肌梗死诊治 应该做什么，如何做得更好,1979年WHO心肌梗死诊断,符合三条中二条 典型心肌缺血症状 特征性心电图变化 心肌酶/坏死性标记物的动态变化,新的AMI诊断指南：2012 ESC/ACC/AHA/WHF心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT / I ) 并且具有下述一项即可诊断 （1） 缺血症状； （2） 新发生的缺血性ECG改变新的ST-T改变或 左束支传导阻滞（LBBB）。 （3） ECG病理性Q波形成； （4） 影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发 的局部室壁运动异常； （5） 冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。,,Company Logo,2007年10月ESC
2、/ACC/AHA/WHF心肌梗死分型,MI分为如下5型6类: 型:自发性MI,与原发的冠状动脉事件如斑块破裂相关。型:心肌的供氧和耗氧不平衡所致MI,如冠脉痉挛、栓塞、心律失常、低血压或贫血 。型:猝死型MI。型: PCI相关MI 。 a型：PCI相关的MI； b型：支架内血栓相关的MI。型: CABG相关MI 。,急性心肌梗死的发病机制和分类,STEMI和NSTEMI 机制:斑块破裂+血栓形成 STEMI:基础病变常较轻,血栓持续闭塞 红血栓. NSTEMI:基础病变常较重,血栓断续闭塞 白血栓,,Company Logo,AMI发病率,欧美冠心病事件发病率400/10万 美国：90万人患A
3、MI/年,22.5万人死亡，50%死于发病1h内或送到医院急诊科前 我国：发病率0.02-0.06%，以华北地区最高。北京市冠心病事件发病率78/10万,纤维帽,中层,管腔,管腔,脂核,脂核,易损斑块,稳定性斑块,急性冠脉综合征 稳定性斑块和脆弱的斑块,稳定性心绞痛,破裂出血,急性冠脉综合征,非闭塞性血栓（白色血栓）,闭塞性血栓（红色血栓）,ST段压低和/或T波倒置,ST段抬高,不稳定性心绞痛 (UA),ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI),ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI),纤维帽,中层,病因与发病机制,正常,脂肪纹,纤维斑块,动脉 粥样硬化 斑块,斑块破裂 血栓形成,MI,缺血性
4、中风/TIA,下肢严重缺血,无临床症状,心血管病死亡,年龄增加,稳定型心绞痛,不稳定型 心绞痛,ACS,Adapted from Weissberg PL. Eur Heart J Supplements 1999:1:T1318,动脉粥样硬化斑块破裂血栓形成,腔内血栓,血栓的生长,斑块内血栓,脂池,血流,斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔,外膜,lipid core,脂核,血栓,不稳定性动脉粥样硬化斑块模式图模式图,外膜,急性心肌梗死的病理变化,病变图示,心肌梗死诊断,典型临床表现： 缺血性胸痛 特征性心电图 心肌酶/坏死性标记物的动态变化,心绞痛 急性心包炎 急性肺动脉栓塞 急腹症 急性主动
5、脉夹层,心肌梗死鉴别诊断,在AMI诊断上应该做,病史:缺血性胸痛心电图:特征性心电图心肌损伤血清标志物:动态变化,AMI诊断如何做得更好,不典型病史时高危因素不典型心电图作18导联并对照过去心电图心肌坏死标志阴性时复查,冠心病的危险因素,可以改变/控制的因素,高血压,饮食 口味重,缺乏运动,冠心病的危险因素,不能改变的因素,性别,年龄,遗传,,Company Logo,急性心肌梗死的心电图,根据ST段抬高的部位估计冠脉闭塞的部位左主干闭塞引起大面积AMI，表现为STaVRSTV1，敏感性81。ST V2抬高，预示前降支闭塞。敏感性91，特异性99。前壁AMI合并右束支阻滞，预示前降支第一穿隔支
6、闭塞，敏感性14，特异性100。ST aVL抬高， ST 、aVF下降，预示第1对角支闭塞。ST I、aVL、V6抬高，而ST V1、V2下降，提示回旋支闭塞。,,Company Logo,下壁MI：80右冠脉闭塞，20回旋支闭塞,ST ST ，提示右冠脉闭塞。,STI、aVL、aVF抬高，提示回旋支闭塞。敏感性86，特异性100。,实验室及其他检查,心电图,特征性改变,动态性改变,在起病数小时内可无异常或出现异常高大两肢不对称的T波,ST段抬高 AMI,动态性改变,数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线；数小时2天内出现病理性Q波，同时R波减低，为急性期改变。Q波
7、在34天内稳定不变，此后大多永久存在,ST段抬高 AMI,动态性改变,如果急性心肌梗死早期不进行治疗干预，抬高的ST段可在数日至2周内逐渐回到基线水平，T波逐渐平坦或倒置，为亚急性期改变。,ST段抬高 AMI,动态性改变,ST段抬高 AMI,数周至数月后，T波呈V形倒置，两支对称，为慢性期改变。 非ST段抬高的心肌梗死则表现为普遍压低的ST段（除aVR，有时V1外）和对称倒置加深的T波逐渐恢复，但始终不出现Q波。,急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图,V1V5导联 广泛前壁心肌梗死,II 、III、 aVF导联 下壁心肌梗死,急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图,,Company Logo,急性心肌缺
8、血TV1的心电图表现：5种形态,ST-T抬高 伴J点抬高,ST-T上斜性抬高伴宽大T波,ST上斜性抬高，J点不抬高，TV1-2直立,ST-T显著上斜性抬高，J点不明显，伴宽大T波,对称倒置T波， 可能有透壁梗死,常被忽视,心肌缺血 狡猾信号,血清心肌坏死标记物,心肌酶 起病 高峰 恢复 CK-MB 4h 1624h 34dCK 6h 24h 34dAST 612h 2448h 36dcTnI或 34h 1124h 710dcTnT 34h 2448h 1014d肌红蛋白 2h 12h 2448h,AMI的治疗历程,1960年 保守，死亡率高达30%1970年 CCU，死亡率约15%1980年
9、溶栓 死 亡率约10%1990年 PCI，亡率约5%, 保护和维持心脏功能 挽救濒死的心肌，防止梗死扩大 及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症,心肌梗死治疗原则,治疗一：基本治疗监护和一般治疗:休息、吸氧、监测、护理 解除疼痛:度冷丁/吗啡；硝酸制剂心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛 消除心律失常必须及时消除，以免引起猝死VPBs/VT：Lidocaine 立即ivVf:非同步直流电除颤缓慢性心律失常:Atropine/起搏,治疗二 ： 心肌梗死的再灌注治疗,原则：尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能方法：1.溶栓治疗 (thrombolysis therapy
10、)2.介入治疗 (percutaneous coronary intervention, PCI),AMI再灌注策略,STEMI ：经皮冠状动脉介入治疗 （ PCI ) 溶栓治疗 冠状动脉旁路移植术 （CABG） STEMI再灌注治疗应争分夺秒，早期、充分、持续开通梗死相关动脉，Saving time means saving lives NSTEMI ：PCI CABG 抗栓不溶栓，高危-抗栓+早期介入 低危-抗栓,Symptom onset,Call 120,Admission,Cath.lab.,Ambulance,目的是恢复心肌的血流灌注、减少心肌坏死，改善预后最有效的方法是开通梗死相
11、关血管 - 再灌注治疗机械性(介入治疗-percutaneous coronary intervention)药物性(溶栓治疗- Thrombolytic Therapy),STEMI的血运重建方式,STEMI,溶栓治疗,直接PCI,溶栓后PCI,CABG,药物治疗,（一）溶栓治疗,对STEMI的患者，只要无溶栓禁忌证，应尽早接受溶栓治疗，并同时进行抗栓治疗和抗心肌缺血治疗。,溶栓治疗的理论基础,源于2个观察： 1 AMI 早期闭塞性血栓发生高 Dewood(1980) :AMI 24小时内冠造IRA闭塞者 ： 6 H为 86% 8-12 H为了68% 12 -24 H为64% 。 2 及时进
12、行再灌注可中止中心心肌坏死进程。 大多数AMI冠脉闭塞是由于血栓形成于破裂的斑块所致。溶栓早期再灌注可限制梗死面积，增加左室功能，减低充血性心力衰竭的发生，从而使急性及长期死亡率降低。,尽早采用溶栓疗法是成败的关键之一， 溶栓开始时间愈早疗效愈好，二者呈线 性关系：溶栓开始时间 降低病死率3-6小时 8.3%,急性心肌梗塞溶栓治疗的指征:,1、典型的缺血性胸疼，持续30分钟，含硝酸甘油不能缓解 2、至少两个相邻胸前导联或II、III、 AVF三个导联中二个导联ST抬高(可出现异常Q波) 3、距起病6-12小时(最好选用6小时以内),MI溶栓治疗的禁忌证与注意点,禁忌证 既往任何时候的出血性卒中
13、，1年内的其他卒中或脑血管事件 已知的颅内肿瘤 近期（24周）活动性内脏出血（月经除外） 可疑的主动脉夹层 注意点/相对禁忌证 入院时严重并且不能控制的高血压（180/110mmHg） 既往脑血管意外病史或已知脑内疾病。 目前在使用治疗剂量的抗凝药（INR23）；已知的出血倾向。 近期创伤（24周），包括头外伤，或创伤性CPR或较长时间（10min）的CPR或外科大手术（3周）。 不能压迫的血管穿刺（2周）。 近期（24周）脏器出血。 曾使用（尤其在5天2年）链激酶/阿可尼普酶或曾对其过敏。 妊娠 活动性消化性溃疡 慢性严重高血压病史,容易误溶的临床情况 1. 过早复极综合征 2. 冠脉痉挛 3. 陈旧心肌梗塞伴室壁瘤 4. 急性心包炎、肥厚梗阻型心肌病，急性病毒性心肌炎 5. 急性脑血管意外, 急腹症伴心电图ST抬高,溶栓后再灌注的评估,临床评估： （1）ST段回落 启动再灌注治疗后60-90分钟ECG的ST段回落50%以上提示再灌注。 ST段在90分钟完全（70%）回落的患者中，TIMI 3级血流者占79%。 ST段回落程度与患者近期、中期和远期预后相关。,溶栓后再灌注的评估,
