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1、Heart Failure,心力衰竭,心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和/或射血功能受损，引起心排血量减低、组织器官灌注不足，同时出现肺、体循环淤血的一种临床综合征。,Definition,1. 原发性心肌损害,2. 心脏负荷过重,心力衰竭 基本病因,心力衰竭 诱因,感染：呼吸道感染 心律失常：心房颤动 血容量增加 过度体力劳累或情绪激动 治疗不当 原有心脏病加重或并发其他疾病,心力衰竭的类型,左心衰、右心衰和全心衰,急性和慢性心衰,收缩性和舒张性心衰,级：体力活动不受限制 级：体力活动轻度受限，日常活动出现心衰症状 级：体力活动明显受限，低于日常活动出现心衰症状 级：不能从事任
2、何体力活动，休息时也有症状,NYHA 1928,心功能分级,AHA/ACC心力衰竭分期,A期：有心力衰竭高危因素，但没有器质性心脏病或心力衰竭症状； B期：有器质性心脏病，无心力衰竭症状； C期：有器质性心脏病且目前或以往有心力衰竭 D期：需要特殊干预治疗的难治性心衰,Chronic heart failure,Clinical manifestation,左心衰,右心衰,symptoms and signs,L&R heart failure,Left heart failure,Symptoms,呼吸困难,咳嗽、咳痰、咯血,乏力、疲倦、头晕、心慌,少尿及肾功能损害症状,呼吸困难,劳力性呼吸
3、困难：左心衰最早症状 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸 心源性哮喘 急性肺水肿：呼吸困难最严重形式,Left heart failure,Signs,肺部湿性啰音,心脏扩大、P2、S3(+),Right heart failure,Symptoms,消化道症状,劳力性呼吸困难,Right heart failure Signs,水肿,特征：首先出现于身体最低垂部位，对称性、可凹陷性 出现胸腔积液，表示已发生了全心衰,肝颈静脉征,肝颈静脉反流征阳性是右心衰具有特征性的体征,肝脏肿大,心脏扩大、收缩期杂音,实验室检查,常规及心电图 胸部X线 超声心动图 放射性核素检查 有创血流动力学检查,心力衰竭 胸
4、部X线征象：,心影增大 肺淤血征：,早期肺淤血征：肺门阴影增大、上肺血管纹理增多 长期慢性肺淤血征：Kerley B线 急性肺泡性肺水肿：肺门蝴蝶征、肺野内片状阴影,心脏和大血管 正常X线改变后前位,升主动脉 及上腔静脉,右心房,下腔静脉,主动脉弓,肺动脉段,左心室,The same patient from 10 years prior for comparison,Kerley B线,蝴蝶征,片状阴影,超声心动图,了解心腔大小及瓣膜情况 估计心脏功能：,收缩功能障碍：EF值 50% 舒张功能障碍：E/A值1,E峰：舒早期心室充盈速度最大值 A峰：舒晚期心室充盈速度最大值（心房收缩）,心力衰
5、竭 诊断,诊断心力衰竭的重要依据,先确诊器质性心脏病 再判断是否存在心衰,左心衰症状 右心衰体征,心力衰竭 鉴别诊断,支气管哮喘与心源性哮喘：,心包疾病与真正心衰：,肝硬化与右心衰：,病史、年龄、啰音及咳痰特点,超声心动图,颈静脉征,急性支气管哮喘与心源性哮喘之鉴别,心力衰竭 治疗方法,病因、诱因治疗 一般治疗:休息、限盐 药物治疗 顽固性心衰,心力衰竭 药物治疗,利尿剂 醛固酮受体拮抗剂 ACEI/ARB 正性肌力药 受体阻滞剂 血管扩张剂,金三角,利尿剂,轻度心衰选噻嗪类利尿剂 中、重度心衰选泮利尿剂 为防止低血钾须与保钾利尿剂合用 小剂量螺内酯长期应用尚有抗心室重塑作用 水肿消失、体重稳
6、定后最小剂量利尿剂无限期维持,ACEI/ARB,抑制ATII生成：扩张血管 抑制缓激肽降解：扩张血管,减轻ATII、NE对心肌细胞的毒性作用 减少醛固酮生成、减轻心肌间质胶原增生,早期ACEI干预是心衰治疗方面的重要进展,从I级到IV级心功能均应使用ACEI，并须终生使用,降低后负荷,抗心室重塑,洋地黄类正性肌力药,药理作用：,正性肌力作用：抑制Na+-K+-ATP酶（细胞内低钾是洋地黄中毒的重要原因）,电生理作用：治疗剂量抑制房室传导，大剂量提高异位起搏点自律性,迷走神经兴奋作用：洋地黄的独特优点,洋地黄类正性肌力药,剂型与用法：,地高辛：片剂，0.25mg/片，半衰期1.6d，连续服用相同
7、剂量7d血浆浓度达稳态。目前使用维持量法：0.1250.25mg/次，每日1次，适用于中度心衰维持治疗。,毛花苷丙（西地兰）：针剂，0.20.4mg/次，稀释后缓慢静注，46h后可重复，24小时总量0.81.2mg，适用于急性心衰或慢性心衰急性加重时。,洋地黄中毒,中毒表现：,各类心律失常（最重要的中毒表现） 消化道症状 中枢神经症状,在洋地黄中毒所致心律失常中：,室性早搏二联律：最常见 快速房性心律失常+AVB：特征性表现,洋地黄中毒,洋地黄中毒的处理：,立即停药 单源室早或I度AVB可自行消失 快速心律失常：补钾/利多卡因或苯妥英钠 II度以上AVB：阿托品 洋地黄中毒禁用电复律,非洋地黄类正性肌力药,肾上腺素能受体兴奋剂：多巴胺、多巴酚丁胺,磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农,洋地黄中毒或洋地黄无效时，短期静脉应用,受体阻滞剂,阻断NE的毒性作用，抗心肌重塑 长期应用可提高运动耐量、降低死亡率 从小剂量开始，缓慢增量 适当剂量长期维持,谢谢！,
