医疗核心制度定稿(医疗片)

《医疗核心制度定稿(医疗片)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医疗核心制度定稿(医疗片)（76页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、严格落实医疗核心制度 确保医疗质量与安全,医疗核心制度解读,医 务 科 2017年8月,俗话说，“没有规矩，不成方圆”。在医院，这个“规矩”就是医疗核心制度。医院的“规矩”显得格外重要，因为它涉及到的是患者的生命。,引 言,核心制度是规范 是有关权利和义务的设定 是协调和处理医疗及其他工作的依据 不是针对个别人的个别事件（一视同仁） 在规章制度面前人人平等,属 性,规范诊疗行为 提高医疗质量、保障医疗安全 是医务人员维权与自我保护的体现 落实核心制度，记录是关键,执行医疗核心制度的现实意义,2016年9月国家卫计委李斌主任签署第10号令医疗质量管理办法（2016版），从2016年11月1日开始

2、执行。 第八章 附则 明确提出医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的18项医疗质量安全核心制度。,现行18项核心制度的出处：,首问首诊负责制 三级医师查房制度 会诊制度 分级护理制度 值班交接班制度 疑难病例讨论制度 危重病人抢救制度 术前讨论制度 死亡病历讨论制度,查对制度 手术安全核查制度 手术分级管理制度 新技术新项目准入制度 危急值管理制度 医疗机构病历管理规定 抗菌药物分级管理制度 临床用血审核制度 信息安全管理制度,18项医疗核心制度,题 录,一.首问首诊负责制,目的消除拒绝推诿患者的不良作风，杜绝“踢皮球”现象适用范围一般适用门、急诊患者的诊疗过程核心词“责任制”,在具有

3、随机性、变化的医疗环境中，明确医疗责任主体的制度。,患者门急诊就诊,诊断明确,特殊情况 危急症、三无人员,诊断不明确,门急诊治疗,请上级医师或 相关专科会诊,组织抢救并上报,收入其他专科诊疗； 转入他院诊疗,首次接诊的医师或科室。 负责患者检查、诊断、治疗、抢救、转科或转院工作，直到有患者转科、转院情形发生并完成。,转入专科或医院。 接替首诊科室（医师）职责,核心责任主体的划分,首诊负责制,诊疗过程中，首诊医师或科室具有医疗行为决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。,聚焦点,首诊负责制,二.三级医师查房制度,三级医师查房制度,查房形式,三级医师查房制度,频次对新入院患者72小时内

4、完成首次查房；例行查房 1次/周，危重疑难病人酌情增加。 参加人员住院、主治、进修实习医师、护士长、责护 查房内容解决疑难、危重病例的诊断治疗问题，审查新 入院及危重病人的诊疗计划；审定重大手术、特殊检查及诊疗方法主持全科会诊。 抽查病历、医嘱、护理记录，不断提高医疗水平。教学查房，提高教学水平。 听取医、护对医疗护理工作及管理的意见，解决问题。,主任医师（副主任医师）查房,三级医师查房制度,频次新入院患者48小时内完成首次查房；日常查房1次/日，危重病人随时随检、重点查房。 参加人员主治、总住院、住院、进修实习医师 查房内容 分管病人组内查房，了解病情，确定诊疗方案。 危重病人随时巡视检查和

5、重点查房。下级医师邀请应随喊随到，必要时晚查房。 组织新住院病例讨论。诊断不明或效果不好的病例重点检查与讨论。 疑难危重病例或特殊病例入院，及时上报并请上级医师查房。 每周一次常见病、多发病教学查房，系统讲解，提高下级医师的业务水平。 检查病历及各诊疗情况，发现问题及时纠正。 签发会诊、特殊检查申请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。 决定病人的出院、转科、转院问题。特殊情况需请示上级医师或科主任。,主治医师查房,三级医师查房制度,频次分管病人2次/日，上、下班前各巡视一次，特殊病例晚查房一次，危重病人、新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数。危重、疑难、特殊病例和新入院病例及时向上级医

6、师汇报。 查房内容及时修改实习医师书写医疗文书，审查和签发实习医师处方、会诊申请单等医疗文件。向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤、分析各项辅助检查结果的临床意义。检查当日医嘱执行情况及病人饮食、睡眠、精神状态。主动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。作好上级医师查房的各项准备工作，准备好病人辅助检查资料。查房时报告病历，病情变化等并谈自己对诊疗意见和主要请上级解答的疑难问题。并详细、准确记录上级医师对诊疗的指导意见，及时执行。,住院医师查房,三级医师查房制度,科室大查房,频次1次/周，危重病人随时随检、重点查房。 主持人科主任或学科带头人 参加人员全

7、科医师、护士长、责任护士 查房内容对全科病患进行巡查，以疑难、危重病例为主；抽查医嘱、病历、护理质量；利用典型、特殊病历、进行教学查房；听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办法或建议；结合临床病例考核下级医师“三基”知识。,三级医师查房制度,科室大查房,查房队例示意图,主查者,高级,高级,高级,高级,汇报者,总住院,中级,初级,护理人员,右侧,左侧,床头,床尾,患者,三.会诊制度,会诊制度,申请人主治医师或二线医师发出申请；特殊情况下，值班医生可申请，但需征得上级医生审核、确认。,会诊对象科内疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等。

8、 召集人科主任或专业组长 会诊流程,会诊制度,会诊对象患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。 申请人主管医师提出，上级医生同意，主治以上签字。填写会诊单，送交被邀请科室；写明会诊要求和目的；申请会诊前要进行科内或组内讨论，完善相关专科检查，避免因“完善相关检查后再邀请会诊”所造成的无效会诊、多次会诊。,会诊制度,应邀科室时限：48小时内资质：主治医师以上人员要求：受邀会诊医师要亲自诊查患者，采集病史，会诊意见明确，对诊治要具有指导性。坚决杜绝仅凭辅助检查或病程记录给出会诊意见的情况。会诊意见字迹工整，签名要清晰可辨。会诊时间明确到分钟,会诊对象病情疑难复杂且需要多科共

9、同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者 申请人及申请程序科主任；报医务科同意后并确认会诊时间。 要求准备：会诊科室提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，填写院内多学科会诊申请表。医务科通知有关人员参加。主持人：医务科或申请会诊科室主任主持。特殊情况下由主管院长和医务科长应参加会诊并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。记录：主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录并执行会诊意见，如未能执行，需经科主任同意，并在病程记录中说明理由 。,会诊制度,会诊制度,卫 生部 医师外出会诊管理暂行规定,汉中市中心医院 关于重新修订医师外出会诊及邀请外院专家来院会

10、诊管理制度的通知汉市中心医发201633号,会诊资质主任医师、副主任医师及高年资主治医师。 禁止情形 不具备相应资质的；技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的；邀请超出被邀请医师执业范围的。 医疗纠纷邀请医疗机构按照医疗事故处理条例的规定进行处理。必要时，会诊医疗机构应当协助处理。, 外出会诊手术必须电话或书面在医务科报备、登记，对私自外出会诊手术的人员，出现的一切医疗纠纷及个人安全事故均与医院无关，责任由个人承担。如若情节严重、给医院造成损失或负面影响的，将予以行政、纪律处分和经济处罚。汉中市中心医院关于重新修订医师外出会诊及邀请外院专家来院会诊管理制度的通知汉市中心医发20

11、1633号,四.值班交接班制度,值班制度,要点： 病区均实行24小时值班制。 值班人员必须是取得医师资格并注册在本院的医师。 实行一、二、三线值班制度，一、二线值班医师实行坐班制度，不得擅离职守。三线值班医师需保持联系电话通畅。 要及时书写接诊病人病历及处理记录，认真填写交班记录。 重大问题，及时报科主任或医务科，夜间报总值班。,交接班制度,要点： 全院实行早班集体交班制度 交班时，值班医师应将危、重、新入及手术前后病人作为重点向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。 书面交班记录要体现：患者基本信息，一般情况，危重患者主要表现、神志、生命体征，当班所给与的处置及效果

12、，交班时的主要病情，下班后需要的连续性治疗和注意事项等。 护士交班时需共同巡视病人，进行床头交接 对急、危、重病患者要进行床前交接班， 交班实行一二线双签字。,五.疑难病例讨论,讨论对象疑难病例、确诊困难、治疗效果不佳、病情危重等病例 主持人科主任（学科带头人）或专业组长 参加人员全科（专业组）医师、护士长、责护，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况下可邀请职能部门和院领导参与。,疑难病历讨论制度,要点,时限要求三天未确诊，治疗组内讨论；一周未确诊，全科讨论；两周未确诊或病情复杂，涉及多专业的，全院讨论（全院大会诊） 主管医师职责准备工作：整理完善有关材料，书写病历摘要，准备发言；作好书面记录

13、，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。,要点,疑难病历讨论制度,病例讨论记录内容讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见应记录于病程记录中 。记录频次疑难病例讨论记录1-2次/月,疑难病历讨论制度,要点,六.危重病人抢救制度,抢救的组织一般情况下由科主任组织实施； 科主任不在时（如上手术、门诊或外出等）由在场的职称最高的医师组织、指挥、并及时通知科主任； 特殊情况，需跨科协同抢救的患者要报请医务科、护理部或院领导，以便组织多学科联合抢救。,危重病人抢救制度,要点,抢救配合 所有参加抢救的人员必须听从指挥、分工协作、严肃认真。

14、任何科室和人口个人不得以任何理由拖延或拒绝抢救患者 医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。 抢救工作期间，药房、检验、放射或其他辅助科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟。,危重病人抢救制度,要点,制度要求,各科室应该建立和制定本专业常见危重患者抢救技术规范和预案，并组织医护培训。 急救设备和用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。 技术书写抢救记录，记录时间应具体到分钟，因抢救而未能及时记录的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。 主管医师应根据患者病情适时与患者家属（法定代理人）

15、进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。,七.术前讨论制度,讨论对象 中等以上手术（三四级手术） 重大、疑难、致残、器官摘除、新开展技术、特殊保健对象、预期有纠纷隐患的，必须进行术前讨论 主持及参加人科主任或专业组长主持；全科医生或手术组成员参加。,术前讨论制度,要点,讨论内容诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需主管医师或术者负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者期望值与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。,术前讨论制度,要点,其他要求对于疑难、复杂、重大手术，

16、病情复杂需经科内讨论后，仍需相关科室配合者，应提前2-3天报请医务科组织麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备 ；参加手术医师需参与术前讨论，如有特殊情况更换主刀医师时，应由科主任在参与术前讨论成员中另选相应资质主刀医师 。,术前讨论制度,要点,八.死亡病例讨论制度,讨论时限死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）在24小时内讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论 主持人与参加人科主任主持；全体医生、护士长、责任护士参加，必要时医务科组织派人参加 。,死亡病例制度,要点,讨论程序死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断，然后集体讨论。 死亡讨论内容诊断、治疗抢救经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训 。 讨论记录详细记录在死亡讨论记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性讨论记录纳入病历中归档。,