胰岛素泵剂量调节(全)

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1、胰岛素泵剂量调节 基本方法,主要内容,用泵前的准备和血糖控制目标 确定用泵的起始剂量 胰岛素泵剂量调节原则 如何调回多点注射,胰岛素泵的调节方法,全自动调节：基础量及餐前量均事先设置好，目前多不采用半自动调节：先设置好不同时段的基础量，使其自动输入，而每日餐前量根据具体时间及进餐量临时设置,用泵前的准备工作,多次的血糖自我监测（三餐前后、睡前、0Am、3Am，以及有低血糖或高血糖症状时） 固定的饮食计划（在基础率调整结束前，不要食用含脂肪过多的食物，不要在睡前吃零食） 中、长效胰岛素的洗脱期：中效：1820小时 长效：至少24小时,泵治疗期间血糖的监测,建议每天监测八点血糖： 早餐前BG 早餐

2、后2小时BG 中餐前BG 中餐后2小时BG 晚餐前BG 晚餐后2小时BG 睡前BG 凌晨3点BG,调节剂量三大步骤,Summary of Revisions for the 2007 Clinical Practice Recommendations Standards of Medical Care in Diabetes-2007 ADA,Diabetes Care 2007; 30:suppl 1, S3S40,A1c : 5mmol/lA1c作为血糖控制的主要目标，血糖控制的目标应该个体化，某些人群应考虑特殊情况（儿童，老人，妊娠）,血糖控制目标：,步骤一,儿童和青少年1型糖尿病血糖控

3、制目标,Diabetes Care 2007; 30:suppl 1, S3S40,设定胰岛素泵 初始剂量,体重法,用泵前胰岛素 总量法,确定初始基础量 /大剂量分配比例,60：40（大） （基） 儿童,50：50 （大） （基）,步骤二,1、适用于哪些患者?2、如何设定?,设定胰岛素泵初始总量 -体重法,适用患者：一般适用于装泵前未使用过胰岛素的患者设定方法：一日总量(T)体重kg (0.40.8)1DM：T体重Kg(0.4-0.5)2DM患者：体重低于标准体重10%：T体重Kg0.5体重是标准体重：T体重Kg0.6体重超重10%以上：T体重Kg0.8,体重法：根据体重计算，需考虑到胰岛素抵

4、抗,* 在使用过程中应根据血糖监测水平进行个性化剂量调整。,朱宇,纪立农等.中国糖尿病杂志，2006.14(1):26-28.,1、适用于哪些患者?2、如何设定?,设定胰岛素泵初始总量 -用泵前胰岛素用量参考法,用泵前胰岛素用量参考法,适用患者：装泵前正在使用胰岛素注射的患者 设定方法：一日总量（U）用泵前胰岛素用量（U）(70%100%),* 在使用过程中应根据血糖监测水平进行个性化剂量调整。,朱宇,纪立农等.中国糖尿病杂志，2006.14(1):26-28.,基础量/大剂量分配原则,50：50原则基础量/大剂量各占50%，适用于大多数成人糖尿病患者40：60原则适用于儿童及青少年糖尿病患者

5、，因为生长发育，需要 摄入更多热量，40%用于基础率，60%用于餐前量对于特殊疾病状态下的糖尿病患者，根据进食情况决定基础量/大剂量分配比例,胰岛素泵计量计算方法总结,（注：青春期的儿童，因为生长发育，需要摄入更多热量，60%用于餐前量，40%用于基础率）,基础率总量,餐前量总量,每小时基础量,早,中,晚,体重 x 0.40.8,用泵总量,50%,50%,用泵前总量70%100%,？,？,基础胰岛素的需要量并非一成不变,基础胰岛素需要量的年龄特征揭示24h期间的显著变异,Scheiner, Gary; Boyer, Bret A Diabetes Research and Clinical P

6、ractice, 69 (2005) pg. 14-21.,n=322,如何在泵上设置基础率？,24小时平均基础率-一段法分段设置基础率,根据第一天下载的动态血糖图来考虑是否分段 临床上基础率常分为36段,可设定六段基础率程序,按需释放胰岛素,全天最高 预防黎明现象,全天均值,全天最少 预防夜间低血糖,全天次多 预防黄昏现象,全天均值,全天次少,24小时六段法参考表,餐前大剂量设置原则,第1天初始剂量三餐分配原则：平分或4:3:3住院期间应向病人强调固定的饮食计划：不要食用含脂肪过多的食物不要在睡前吃零食，以免影响基础率的调整如果有不同的进餐情况和糖尿病疾病状态（如胃轻瘫、妊娠期)，可选择不同

7、的大剂量输注方式以应对血糖的变化。,初始用量计算方法总结,注：青春期的儿童，因为生长发育，需要摄入更多热量， 60%用于餐前量，40%用于基础率。,胰岛素大剂量输注选择,影响血糖的食物,碳水化合物=Carbohydrate=Carb=CHO蛋白质=Protein 脂肪=Fat,常规波,方波,双波,Time,可以采用三种方式中的任何一种输注大剂量,正常波/方波/双波 大剂量的意义,正常波,碳水化合物,蛋白质,脂肪,吸收的百分比,进餐时间（小时）,餐前大剂量,常规大剂量,常规大剂量： 马上进行全部输注,每分钟输注1.5U剂量的胰岛素 一般用于每天以碳水化合物为主-正餐-加餐、零食-纠正餐后的高血糖

8、,方波大剂量,方波大剂量:在30分钟-8小时内均匀输注一个大剂量,一般用于需要更长时间吸收的食物或延迟吸收的情况 使用该特性的建议包括:长时间餐如宴会自助餐儿童用餐时间较长由于胃吸收延迟(胃轻瘫),双波大剂量,双波大剂量:一个常规大剂量后输注一个方波大剂量,当摄入同时含有混合食物时和需要长时间才能吸收的,可使用该特性 使用该特性的建议包括: 中国人的年夜饭 宴会 广东早茶,双波大剂量的单位数=常规大单位+方波大剂量单位的总数,双波输注方式：餐前量的70%-30%通过正常波给予 餐前量的30%-70%通过方波给予 方波输注需要的时间:,合理使用双波/方波大剂量,双波举例,某患者晚餐大剂量10u，

9、使用速效胰岛素，今晚吃西餐，怎么选择波形进行大剂量输注呢？,双波大剂量10U,常规大剂量 5U 1.5U/min,方波大剂量 5U 5U/2h（自设0.5-8h）,双波大剂量的单位数=常规大单位+方波大剂量单位的总数,-20,0,20,40,60,80,100,BG由基线的变化,毫克/分升,方波,2 大剂量,1 大剂量,双波,0.5,1.0,1.5,2.0,4.0,5.0,由基线起经过的小时数,Adapted from Chase et al: Diabetic Medicine 2002;19:317-321,食用高碳水化合物和高脂肪食物时, 双波大剂量对血糖的控制最好,对于有胃轻瘫的患者（

10、消化缓慢），胰岛素作用曲线峰值较CHO吸收提前，这样也会发生餐后高血糖。,不同状态下血糖变化特点设计不同的餐前大剂量输注方式,如使用方波，胰岛素作用 曲线和胃轻瘫患者的CHO 吸收相吻合，这样就会更 好的控制餐后血糖。,如何精细调节?,三步法,步骤三,血精细调整原则 - 先调基础率，再调大剂量,第一步：先看整体，调整基础率-与控制目标相比，高则增加基础率，低就减少基础率第二步：先调基础率（30原则）-四前（餐前/睡前）与前一餐后相比，升高超过30mg/dl(1.7mmol/L)则增加基础率，降低超过30mg/dl(1.7mmol/L)则减少基础率第三步：再调大剂量（50原则）-同一餐前后相比，

11、餐后血糖升高超过50mg/dl(2.8mmol/L)增加餐前大剂量，降低超过50mg/dl(2.8mmol/L)则减少餐前大剂量注：如果有低血糖发生，则先纠正低血糖,基础量调整原则,基础率的调整应在血糖波动之前2-3小时（短效）或1小时（速效） 每次调整基础率应增加或减少0.1u0.3u/h 黎明现象: 可将3am7am基础率调高,甚至加倍 黄昏现象: 此段基础率4pm-7pm相对高些，但低于黎明时分的基础率 用CGMS指导泵的剂量调整时应注意点线结合,基础率调整举例,某患者午餐前血糖是5.0mmol/l，早餐后2h血糖是10mmol/l,(本)餐前目标血糖 4.4-7.0mmol/l (前)

12、餐后2h目标血糖 1.7mmol/l,调整基础率减少0.10.3u/h,血糖上升， 应增加基础率,基础率:0:00 0.6 u/h,23:00,6.7,3:00,6.9,7:00,10.4,基础率： 1. 0:00 0.6 u/h 2. 3:00 1.2 u/h 3. 7:00 0.6 u/h,23:00,6.7,3:00,6.9,7:00,6.0,良好而稳定 的基础率,黎明现象,在血糖开始升高或降低的23个小时前就开始调整基础率,如果餐前BG很低，应考虑降低白天基础率,基础率： 1. 0:00 0.5 u/h 2. 3:00 0.7 u/h 3. 9:00 0.2 u/h,6.7,60 g,

13、6.0 u,7.5,5.8,45 g,4.5u,7,5.3,75 g,7.5 u,6.9,Note:可能需要调整白天基础率的起始时间,5.5,基础率： 1. 0:00 0.5 u/h 2. 3:00 0.7 u/h 3. 7:00 0.6 u/h,某患者午餐前血糖是5.5mmol/l，午餐后2h血糖是10mmol/l,餐前目标血糖 4.4-7.0mmol/l 餐后2h目标血糖 2.8mmol/L）,增加餐前大剂量-增加多少？,餐前大剂量举例,胰岛素矫正剂量计算,（实际血糖目标血糖） 计算公式：矫正量 = 胰岛素敏感系数（ISF）,ISF = 1500（1800）/ 每日总量 / 18定义：注射

14、1单位胰岛素2-5小时后血糖降低的数值（mmol/L)根据病人每日胰岛素需要量的不同，ISF也相应变化ISF：1800 法则 （速效胰岛素），1500 法则 （常规胰岛素）,Skyler JS et，Diabetes Care 1982,作用：解决任意时间发生的高血糖,胰岛素敏感系数1800/1500法则,矫正剂量要注意,餐前测得高血糖可将该纠正剂量100%加入加餐前量餐后测得高血糖 可80%给予扣除“活性胰岛素”睡前测得高血糖 可50%-80%给予,防止“矫枉过正”！,大剂量调整时需要考虑的要点,餐前血糖 进餐的食物的组成:- CHO、蛋白质、脂肪与纤维素- 胰岛素敏感系数（ISF） 进餐的

15、时间:快餐或宴会,举 例,患者45岁，一日胰岛素总量42U，某点血糖12mmol/L，要求控制在6mmol/L。 （常规胰岛素） 1500 法则,ISF = 1500 / 42 / 18 = 2 补充量 = 12 6 / 2 = 3餐前 3U餐后 2.4U (80%)睡前 1.5 - 2.4U (50%-80%),总体剂量调节举例,某患者，入院前使用胰岛素每日两次注射，总量51u，血糖控制差。入院后使用超短效胰岛素用泵调整血糖。控制目标餐前6.1mmol/L，餐后8.0mmol/L,让我们一起实践吧,六段基础率（50%）：23u,设定胰岛素泵初始总量 -用泵前胰岛素用量参考法血糖控制欠佳，用泵前胰岛素用量的90%：90%*51u=45u,餐前量（50%）：早40%，午30%，晚30%（22u）,8u,早餐前,大剂量,7u,午餐前,1.1,16:0020:00,0.8,20:0024:00,0.9,12:0016:00,