胆道疾病病人护理

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1、,胆道疾病病人的护理,解剖生理概要 （了解）,肝内胆管,肝内胆管起自毛细胆管，继而汇集成小叶间胆管，肝段、肝叶胆管及肝内部分的左右肝管。,肝外胆道包括左、右肝管、肝总管、胆总管、胆囊。,胆道系统的生理功能,胆汁的生成、分泌和代谢,成人每日分泌胆汁约8001200ml，胆汁主要由肝细胞分泌。 胆汁中97%是水，其他成分主要有胆汁酸与胆盐、胆固醇、磷脂和胆红素等。,胆囊、胆管的生理功能,胆管的主要生理功能是输送胆汁至胆囊和十二指肠，胆管还分泌胆汁。,胆囊的主要功能：1.浓缩储存胆汁2.排出胆汁3.分泌功能,概 述： 常见病，自然人群发病率5.6 近年发病率明显增高 女性患病较男性高一倍 胆囊结石发

2、病率 胆管结石 胆固醇结石 胆色素结石 胆石病与胆道感染常同时发生， 互为因果,常见胆道疾病,胆汁淤积、胆道结石、胆道感染,胆石症与胆道感染,1胆道感染：胆汁淤滞、细菌或寄生虫入侵胆道胆道感染 胆汁内大肠杆菌产生-葡萄糖醛酸酶可溶性结合胆红素水解非水溶性游离胆红素 + 钙胆红素钙（沉淀形成胆色素结石）,胆石形成原因,2胆管异物：虫卵或成虫尸体、手术线结、反流的食物残渣：作为核心形成结石3胆道梗阻：胆汁淤滞，胆色素在细菌作用下分解为非结合胆红素。梗阻的远端胆管内压力升高，胆管扩 张，胆流缓慢，有利于结石的形成,胆石形成原因,4代谢异常胆汁内主要成分：胆固醇、胆盐、卵磷脂正常状态下三种成分按一定比

3、例组成，呈微胶粒溶解状态胆固醇代谢失调 胆汁内胆固醇浓度、 胆盐，三种成分比例失调，胆固醇呈过饱和状态，沉淀而析出结晶,胆石形成原因,【结石的类型】,胆固醇结石 胆色素结石 混合性结石,1胆固醇结石 占所有胆石的比例：50%（其中80%发生在胆囊） 特点：色灰黄，表面光滑，质硬，大小不一，可呈多面体、球形或椭圆形切面呈放射状排列纹路X线检查多不显影,结石的类型及分布,2胆色素结石 占所有胆石的比例：37%（其中75%发生在胆管）特点：色棕褐或棕黑，大小不一可为粒状或长条状，质软易碎 松软不成形者称为泥沙样结石剖面呈层状，可有或无核心X线检查常不显影,结石的类型及分布,3混合性结石占所有胆石的比

4、例： 6%（其中60%发生在胆囊）组成：胆红素、胆固醇、钙盐等特点：切面呈多层状或中心放射状，外周层状含钙较多，X线检查可显影,结石的类型及分布,梗阻未解除，胆囊内压力持续升高，胆囊壁张力增高，血管受压导致血压循环障碍，胆囊呈片状坏死,急性胆囊炎 1.急性单纯性胆囊炎 2.急性化脓性胆囊炎 3.急性坏疽性胆囊炎 慢性胆囊炎: 白胆汁,胆道感染的病理类型,胆囊壁充血，粘膜水肿，白细胞浸润。 胆囊与周围无粘连。可吸收痊愈。,胆囊肿大，胆囊壁充血水肿，部分黏膜坏死，出现纤维素和脓性渗出物。,胆囊结石,二者常并存，多见于成年女性 静止性结石：无梗阻及感染，常无临床症状（20%40%） 结石嵌顿时出现下

5、列表现： 症状： （1）胆绞痛：突发性右上腹剧烈绞痛，阵发性加重，常放射至右肩背/胛部；常于饱餐、进食脂餐后和夜间发作 （2）消化道症状 （3）Mirizzi综合征：反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸 （4）全身症状：严重者如胆囊积脓、坏疽、穿孔者畏寒、发热、脉搏加速，甚至感染性中毒症状 （5）胆囊积液（白胆汁）：慢性胆囊炎,护理评估身心状况,一、胆囊结石、急性胆囊炎,体征： 右上腹压痛、肌紧张，穿孔者更甚 墨菲(Murphy)征（）辅助检查 1.B超：首选，胆囊肿大、壁厚、结石 2.实验室检查血常规： WBC、中性粒细胞生化检查：血清转氨酶、胆红素,检查者以左手掌平放于病人右肋下部，拇指置

6、于右腹直肌外缘与肋弓交界处，嘱病人缓慢深呼吸，肝下移 可引起胆囊区触痛，病人突然屏住呼吸。,治疗原则 （一）非手术疗法：适宜于无症状或较轻的胆石症和急性胆囊炎病人，病情严重或非手术疗法无效应及时手术 1禁食、胃肠减压，补液 2解痉止痛：禁用吗啡 3控制感染 4纠正水、电解质和酸碱失衡 5口服消炎利胆药 6溶石疗法：疗效尚不确定,（二）手术治疗 1传统胆囊切除术 2腹腔镜胆囊切除术 3胆囊造口术 适应证：病情危重、一般情况极差、或术中发现局部解剖关系不清、粘连严重,胆囊切除术,LC手术程序, 肝外胆管结石：多见于胆总管下端胆管梗阻：多不完全继发性感染：化脓性，甚至胆道大出血肝内胆管结石：多见于肝

7、左叶，常合并肝外胆管结石肝内胆管狭窄或扩张、胆管炎肝纤维组织增生、肝硬化、萎缩、癌变,二、胆管结石、急性胆管炎,【身心状况】,胆管结石一般可无症状，但当结石阻塞胆管并继发感染时，可出现典型的夏柯三联征,胆 管 结 石 与 胆 管 炎,腹痛,发生在剑突下或右上腹部，呈阵发性绞痛或 持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射,胆 管 结 石 与 胆 管 炎,腹痛,寒战、高热,【身心状况】,胆管结石一般可无症状，但当结石阻塞胆管并继发感染时，可出现典型的夏柯三联征,胆 管 结 石 与 胆 管 炎,寒战、高热,黄疸,【身心状况】,胆管结石一般可无症状，但当结石阻塞胆管并继发感染时，可出现典型的夏柯三联征,

8、腹痛,急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）,胆管完全梗阻，梗阻以上胆管扩张，胆管壁黏膜充血、水肿，糜烂形成溃疡 继发感染后，胆管腔内充满脓性胆汁，胆道内压力增高，胆道内细菌毒素进入肝窦，形成胆源性脓毒症，称为急性重症胆管炎,起病急骤、发展迅猛 突发剑突下或右上腹绞痛 寒战、高热、恶心、呕吐 黄疸 休克表现 中枢神经抑制：短期内出现 烦躁、嗜睡、淡漠、昏迷,Reynolds 五联征,charcot 三联征,【身心状况】,辅助检查 1.实验室检查： WBC计数及中性粒细胞 肝肾功能损害、凝血酶原 时间 、电解质紊乱 2.影像学检查：B超（首选）、ERCP、PTC,经皮肝穿刺胆管造影（PTC）,必要时

9、可置管引流（PTCD）并发症：胆漏、出血、胆道感染,PTCD检查和治疗,经皮肝穿刺胆道造影术（PTC） 术前病人的准备 1、术前检查凝血功能。 2、术前做碘过敏试验。 3、检查前3天应用抗生素。 4、术前晚服缓泻药，术日晨禁食。（检查时避免深呼吸或憋气）,经皮肝穿刺胆道造影术（PTC） 检查后护理 1、平卧休息46H，监测生命体征。 2、观察腹部情况。 3、置管引流者妥善固定，保持通畅，观察引流液色、质、量。 4、应用抗生素。,内镜逆行胰胆管造影（ERCP）,并发症：急性胰腺炎、胆管炎,ERCP,内镜下十二指肠乳头切开术,经内镜取出的胆总管结石,ERCP,内镜逆行胰胆管造影（ERCP） 术前病

10、人的准备 1、检查凝血功能。 2、碘过敏试验。 3、检查日晨禁食，前15分钟肌肉注射安定10mg，东莨菪碱20mg，备局部止血药。,内窥镜逆行性胰胆管造影（ERCP） 检查后注意 1、腹部情况，有无恶心、呕吐。 2、测血淀粉酶，应用抗生素，预防应用生长抑素。 3、ENAD（经内镜鼻胆管引流）者观察鼻胆管引流液色、质、量。,术中及术后胆管造影,术后“T”形管造影,胆道镜技术,1胆总管探查、T管引流术 重症胆管炎：边抗休克，边紧急手术减压 2胆肠Roux-en-Y吻合术 3Oddi括约肌成形术 4肝叶切除,治疗原则,T 型管、Y型管,T管引流示意图,胆道蛔虫病病人的护理,青少年、儿童多见 表现：症

11、状重，体征轻剑突下方阵发性“钻顶样”绞痛疼痛可突然缓解 辅助检查：B超首选，可显示虫体 非手术：解痉、利胆驱蛔、抗感染 手术：胆总管探查取虫及T管引流,1. 焦虑/恐惧 2. 疼痛 3. 体温过高 4. 营养失调：低于机体需要量 5. 体液不足 6. 潜在的并发症：急性胰腺炎、胆管狭窄、休 克、出血、感染、胆瘘等,【护理诊断/问题】,（一）非手术及术前一般护理 1病情观察：休克与神志 2饮食：“三高一低”饮食，高蛋白、高糖、高维生素、低脂 3体位：半卧位 4保肝护肝、控制感染 5对症护理： 黄疸：忌用力搔抓引起损伤，用温水清洗或炉甘石洗剂擦拭局部 疼痛：禁用吗啡,【护理措施】,（二）术后护理

12、病情观察：出血、胆漏 饮食：按术后常规，低脂饮食一个月 卧位：稳定后半卧，及早下床 引流管护理： T形管 胆囊造口管,【护理措施】,【护理措施】,术后护理,T管引流的护理,目的：引流胆汁及残余结石、支撑胆道、经T管造影等。 护理： 妥善固定 保持引流通畅 保持引流系统无菌 观察/记录胆汁引流量和性状 拔管的护理,1.妥善固定引流口穿出后用缝线固定于腹壁，下垫纱布，每次换药后应用胶布重新固定。T管不宜太短，尽可能不固定在床上，严防因翻身搬动、起床活动时，牵拉而脱落。,T管引流护理,2.保持通畅，有效引流, 防止打折、扭曲、受压，避免脱落。定时挤压引流管，保持通畅。 引流袋放置的位置：病人平卧时，

13、不能高于腋中线；下床活动，应低于腹部切口高度，防止胆汁反流逆行感染 。 引流袋放置也不宜太低，以免胆汁流失过度。若长期引流易造成胆汁流失，影响脂肪消化和吸收，可口服胆盐。,T管引流护理,2.保持通畅，有效引流, 术后57天内禁止加压冲洗引流管。一周后可用生理盐水加庆大霉素8万单位低压冲洗。若阻塞，用细硅胶管插入T管内行负压吸引。 （引流管与周围组织及腹壁间尚未形成粘连，有可能导致脓液或胆汁随冲洗液入腹腔，引发腹腔或膈下感染）,T管引流护理,3.保持无菌，预防感染,严格无菌操作引流袋每日更换引流管局部皮肤每日消毒管,T管引流护理,4.观察并记录T管引流液颜色、形状及量, 观察有无鲜血或浑浊、碎石

14、、蛔虫及沉淀物，必要时送检查和细菌培养。,T管引流护理,胆汁颜色异常应如何观察？ 深绿色或棕黄色：正常胆汁颜色，清亮无沉淀 颜色过淡或稀薄：肝功能不良 脓性或泥沙样混浊：胆道内感染或残余结石 红色：胆道内有出血 白色：由于长期梗阻，胆色素和胆盐被吸收，由胆囊黏膜、胆管黏膜所分泌的黏性物质所代替,颜色及性状,4.观察并记录T管引流液颜色、形状及量, 术后24h引流量约300700m1，清亮呈黄绿色，以后渐减少至200m1/d左右。,T管引流护理,胆汁的量太多或太少应如何观察？ 多：炎症感染后有炎性渗出液者；胆肠吻合术后十二指肠液倒流；胆总管下端梗阻 少：肝细胞坏死，没有制造胆汁功能；中毒性休克全身血容量低，导致肝血流量减少，胆汁分泌相对减少；T型管阻塞,量,5.拔管护理,T管术后放置时间：1014天观察全身状况：体温正常，黄疽消失；及胆汁减少至200300m1/d左右，无结石残留T管逆行胆道造影：开放1天引流造影剂，使造影剂完全排出 T管拔管：拔管前必须先试行夹管12天，如无症状可拔管。 观察：拔管后，局部伤口凡士林加无菌纱布填塞，12天内观察有无胆瘘,T管引流护理,谢谢,