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1、恶性心律失常的院前识别和治疗,汕头珠池医院 陈义林,院前心电图检查的特点,1.当病人出现紧急情况时,应在心肺复苏、除颤、止血包扎等紧急措施后进行。 2.检查的目的是找出和评估对病人威胁或潜在威胁的情况，在现场干预和处理。 3.心跳骤停的早期快速诊断不依靠常规心电图。 4.院前缺少对照，信息局限，需复查，必要时监护。,院前治疗的目的,维持生命体征 稳定血流动力学状态,判断血流动力学状态,神志 呼吸 血压 心肺检查 血氧饱和度,院前处理原则,终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标
2、就是使其终止。 改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。,一.心室颤动,QRS-T波群消失，代之快速、不均匀的波幅大小不一的颤动波。频率250500次/分。,室 颤,心电图表现,二.宽QRS心动过速,临床上遇到QRS波增宽畸形的心动过速时,须考虑有室性心动过速、房颤或室上速并差异性传导、预激综合征并房颤或室上速、房颤或室上速并束支传导阻滞等的可能.,宽QRS波型心动过速鉴别表,三.室性心动过速（VT）,1.室性早搏连续出现在三次以上； 2.QRS波群宽大畸形，心室率大多150-200bpm； 3.RR间
3、期基本匀齐或稍不匀齐； 4.窦性P波有时可见，窦性P波与QRS波群无关、自成节律，其频率慢于心室率，形成房室分离。有时。可见到心室夺获和室性融合波.,室性心动过速,加速性室性自搏心律,尖端扭转室速,连续快速的QRS波呈宽大畸形，T波与主波方向相反，节律不齐，为室性心动过速,RonT室性早搏引起的短阵室性心动过速,室性心动过速,房早伴差异性传导,室性早搏,连发(三个)室性早搏,室性早搏二联律,室性早搏三联律,室性早搏四联律,室性早搏R on T,多源室性早搏,最严重的情况,无脉搏需紧急处理,四.宽QRS心动过速的治疗,血流动力学稳定的宽QRS心动过速： 首先需要明确诊断：病史、12导联心电图 若
4、肯定为室速，利多卡因虽可应用，放在胺碘酮、普鲁卡因胺或索他洛尔之后。肯定为室上速并差传，可用腺苷等 在无法明确诊断时可经验性使用普鲁卡因胺、利多卡因、胺碘酮，有心功能损害时只可使用胺碘酮,血流动力学稳定 宽QRS心动过速标准,规则心动过速，心率超过静息时窦性心动过速的上限（120bpm） 同一的（单形性）QRS形态，QRS间期120ns 没有意识受损或组织低灌注的体征或症状,五.室性心律失常的处理原则,室性心动过速：不合并器质性心脏病的偶发短阵室速可以观察。持续室速，不论是否合并其他情况，都应该进行急诊处理。 心室颤动：必须按照心肺复苏的原则进行抢救，及早电除颤。 某些室性早搏：并非所有室早都
5、需急诊处理，只是合并于心肌缺血，急性或严重心功能不全，或某些特殊情况（如低血钾、洋地黄中毒、QT延长综合征、可诱发严重心律失常等）才应该急诊治疗，而且处理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗。,稳定的单形或多形室速处理程序,室性心律失常的急诊治疗,多形性室速一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长,六.房颤,1.各导联P波消失，而代之以f波； 2. f波的大小不一，形态不同，间隔不均匀，频率350-600bpm；f波在V1或导联容易辨识； 3 RR间期绝对不整齐是最重要的诊断依据； 4若未经药物控制，心室率常快达100160bpm。房
6、颤并预激时，心室率可达200bpm以上； 5. 长期的房颤，因心房肌肌肉纤维数量减少，f波可变得纤细而不易辨认，有时粗f波或U 波会被误为P波； 6. QRS波群时间，形态一般正常。当合并室内差异性传导、室速及/或室早、束支阻滞、预激等时，QRS增宽畸形。,心房颤动,四. 心房扑动,1.各导联P波消失，而代之以F波； 2.F波呈波浪形或锯齿状状，形态大小一致，FF间隔规整，多在、aVF中清晰可见； 3.房室传导比例多为2：1，心室率约等于150bpm； 4.QRS波群时间、形态一般正常，并室内差异性传导时增宽畸形。,心房扑动,五.阵发性室上性心动过速,当心电图的QRS波群时间、形态正常，心室率
7、160220次/分，节律匀齐，看不清明显的心房活动时，统称之为阵发性室上性心动过速（PSVT）。,室上性心动过速,连续快速的QRS波形成心动过速，QRS波无宽大，R-R节律匀齐，为室上性心动过速，S-T段下移为继发性心肌缺血,六.室上性心律失常院前处理原则,室上性心律失常 窦性心动过速：在急诊情况下重点是找出窦速的原因进行治疗（如心衰，发热，缺氧等），而不是强行减慢心率。 房性心动过速：主要指持续、无休止发作和某些频繁的短阵发作。折返性者可以终止发作，自律性增高者（如慢性持续性房速）急诊以减慢心室率为主。,室上性心动过速：一般均可以终止发作。 心房颤动或心房扑动伴快速心室率：阵发房颤最好能终止
8、发作，大多数病例以减慢心室率为院前处理目标。,室上性心动过速 首先试用迷走神经刺激。 无心功能受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）（）和腺苷； 也可选用阻滞剂（）、普罗帕酮（a）； 药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。,室上性心动过速心功能受损时，选用地高辛（b）、胺碘酮（a）、地尔硫卓（b）。,房颤/房扑血流动力学不稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，在院前可考虑立即电转复（）,或控制心室率。 控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均需用药物控制室率。心功能正常者可用阻滞剂（）、钙拮抗剂（）、地高辛（b）。对常规控制室率措施无效或有禁忌时可考虑用静脉胺
9、碘酮。心功能受损（LVEF40%）时可考虑地高辛（b）、地尔硫卓（b）、胺碘酮（b）。,房颤/房扑 预激伴房颤/房扑一般应立即电转复。若考虑药物治疗时：心功能正常者：普罗帕酮（b）、索他洛尔（b），普鲁卡因胺（b）、胺碘酮（b）、氟卡胺（b）。心功能受损者只能选择胺碘酮（b）。,七.房室传导阻滞,l 、二度型房室传导阻滞 1. PR间期逐渐延长，直至产生心室漏搏； 2. RP间期逐渐缩短； 3.长的PP波群时间、形态一般正常（除非合并室内传导异常）； 4.房室传导比例一般2：1，4：3等。,二度型房室传导阻滞 1. 在心室漏搏之前，PR间期正常或延长，常固定不变； 2. RR间期无明显变化；
10、3. 长的PP间期为短PP间期的整数倍； 4. 房室传导比例一般为2：1，3：1等。 5.房室传导比例3：1以上称为高度房室传导阻滞。,完全性房室传导阻滞,1.P波与QRS波群无固定的时间关系，P波频率快于QRS频率，PP间隔与RR间隔和服其固定规律，PR间期无固定关系；? 2. 心房多在窦房结控制之下，故常可见到窦性P波。 3. QRS波群时间、形态与频率，取决于心室节律点的位置，如心室节律点位于希氏束分叉以上，QRS波群时间、形态正常，心室率3550次/分；当心室节律点位于希氏束之下，QRS波群呈宽大畸形，心室率35次/分以下。,I 度房室传导阻滞,II度I型房室传导阻滞 （莫氏I型）,II度II型房室传导阻滞 （莫氏II型）,III度房室传导阻滞,III度房室传导阻滞,八.缓慢心律失常的院前处理,窦缓 无症状，无需治疗 心排量不足症状：阿托品、麻黄碱、异丙肾上腺素 心脏传导阻滞 血流动力学稳定：无需紧急治疗 血流动力学不稳定：异丙肾上腺素、起搏,谢谢大家！,
