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1、消 化 性 溃 疡 的 规 范 治 疗,广州医科大学附属第一医院消化内科,指在各种致病因子的作用下，黏膜发生的炎症与坏死病变，病变深达黏膜肌层，常发生于胃酸分泌有关的消化道黏膜，其中以胃和十二指肠为最常见。胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡（DU）,消化性溃疡的定义与患病率,人群患病率约4.54%,发病机制,侵袭因子 防御因子,天平学说,侵袭因子 防御因子胃酸 粘液/ 胃旦白酶 HCO-3屏障 微生物（Hp） 粘膜屏障 胆盐 细胞更新 乙醇 粘膜血流 药物（NSAIDs等） 前列腺素（PG） 其他 表皮生长因子其他,胃十二指肠粘膜防御屏障,防御屏障1：粘液-碳酸氢盐层,粘液碳酸氢盐层主要成分： 氨基
2、己糖 磷脂 HCO3-：中和H+ 形成胃腔侧PH2，到上皮细胞表面PH7的阶差，从而保护胃组织免受胃酸的腐蚀与消化,防御屏障2：上皮细胞层,胃上皮细胞之间紧密连接 人胃上皮细胞每分钟脱落50万个，2-4日完全更新一次 粘膜损伤周边细胞能合成大量EGF (表皮生长因子)，与EGF受体结合，促进上皮修复： 早期修复:损伤后数分钟，EGF促进损伤周边上皮细胞移行覆盖创面。 晚期修复:EGF促进上皮细胞分裂,分化,增殖,完成再上皮化.,防御屏障3：胃粘膜血流,胃粘膜血流在保护机制中处于基础地位：运输氧、养分、胃肠激素 溃疡局部能生成并释放bFGF（成纤维生长因子），促进溃疡底部肉芽组织内新生血管生成
3、前列腺素能显著扩张微血管，增加胃粘膜血流,胃粘膜损伤与保护基础与临床，上海科学技术出版社:2004,攻击因子 幽门螺杆菌的侵袭感染,尿素酶产氨引起细胞损伤 空泡细胞毒素(VacA)引起细胞空泡变性,攻击因子 幽门螺杆菌的侵袭感染,致病能力取决于 毒力因子 宿主遗传易感性 环境因素,攻击因子 Nsaids,机理：直接损伤；抑制环氧合酶(COX)，从而减少PG合成,长期服用者50%粘膜损伤， 10 25% PU （GU多见）， 12%并发症。,既往有溃疡病史年龄大于60岁大剂量Nsaids 、并用两种或以上Nsaids同时服用皮质类固醇或抗凝药物,确定的危险因素,应用Nsaids、女性 、潜在风湿
4、 病、心 血管疾病、Hp感染、吸烟、饮酒,不确定或可能的危险因素,攻击因子 胃酸和胃旦白酶,“无酸则无溃疡（No acid , No ulcer） ” 未改变,酸,pH4,DU胃酸可GU多数正常,胃旦白酶原,胃旦白酶,PU一种多因素疾病，Hp 、NSAID是已知的主要病因，胃酸在溃疡形成中起关键作用。,诊 断,病史是诊断PU的主要线索 确诊需要胃镜检查或/和X线钡餐检查 不要忘记常规项目检查Hp,HP感染的诊断,现症感染的诊断方法细菌培养组织学检查（Warthim Starry 银染或改良Giemsa染色）尿素呼气试验快速尿素酶试验粪便抗原检测曾经感染的诊断方法血清Hp抗体,HP感染的诊断,现
5、症感染诊断标准： （1）胃黏膜组织快速尿素酶试验、组织切片染色、Hp培养三项中任一项阳性； （2）13C/ 14C UBT阳性； （3） HpSA检测（单克隆法）阳性； （4）血清Hp抗体检测阳性提示曾经感染（根除后抗体滴度在5、6个月后降至正常），从未治疗者可视为现症感染。,2006年全国6个大区中27个省（市）300多家医院在内镜诊断活动性消化性溃疡（3988例）的同时，有69.7%患者作了有关Hp感染的检测。中国消化性溃疡治疗现状调查报告中华消化杂志 2007 ，27(2)：114-117,治 疗,一般治疗 消化性溃疡的药物治疗,药物治疗,根除幽门螺杆菌 抑制胃酸 保护胃黏膜,消化性溃疡
6、认识的第1次飞跃： “ No acid , no ulcer ” 无酸无溃疡 K Schwarz in 1910,消化性溃疡的认识历程,消化性溃疡认识的第2次飞跃： “ No Hp , no ulcer ” 无幽门螺杆菌无溃疡 Warren & Marshall in 1983,消化性溃疡认识的第3次飞跃 Quality of Ulcer Healing,1990年Tarnawski教授首先提出：“Quality Of Ulcer Healing，QOUH ” 溃疡愈合质量的概念 核心：溃疡的愈合不仅需要大体上愈合，还要恢复其正常的组织学结构和功能,根除Hp药物治疗,适应症：Hp阳性溃疡,目的
7、：促进愈合，预防复发,根除Hp一线治疗方案,PPI/RBC（标准剂量）+ A（1.0g）+ C（0.5g）每日2次 X 7d ， 0d PPI/RBC（标准剂量）+ M（0.4g）F（0.g）+ C（0.5g）/ A（1.0g）每日2次 X 7d ，0dPPI（标准剂量）+ B（标准剂量）+ A（1.0g）+ C（0.5g）每日2次 X 7d ， 0dPPI（标准剂量）+ B（标准剂量） （.g）+ M（0.4g）F（0.g）每日2次 X 7d ，0d 2007 庐山为提高根除率，在治疗PU时建议采用10d疗法,根除HP补救治疗,PPI（标准剂量）+ B（标准剂量） + M（0.4 Tid）+
8、 T（0.75 Bid）/ T （0.5 Tid） PPI（标准剂量）+ B（标准剂量） +F（0.1g）+ T（0.75 Bid /0.5 Tid ） PPI（标准剂量） + B（标准剂量） +F（0.1g）+ A（1.0） PPI（标准剂量） +L（0.5 Qd）+ A（1.0） 各方案均为Bid，除个别标明者外，疗程7d或10d，对耐药严重地区，可延长至 14d以增加根除率。Hp共识意见 2007 庐山,根除HP序贯疗法,前5d：PPI+ 阿莫西林，后5d：PPI +克拉霉素+替硝唑。前5d：PPI+ 克拉霉素，后5d：PPI +阿莫西林+呋喃唑酮。,2006年全国6个大区中27个省（市
9、）300多家医院在内镜诊断活动性消化性溃疡（3988例）的同时，有69.7%患者作了有关Hp感染的检测。约50%阳性患者采用了抗Hp治疗。阴性病例或未做Hp检查的患者中有20%以上采用了抗Hp治疗。抗Hp治疗方案，大多采用以PPI为基础的治疗方案（PPI+A+C最多，平均用药时间超过7d9-16d），以铋剂为主的治疗方案仅3% 。 中国消化性溃疡治疗现状调查报告中华消化杂志 2007 ，27(2)：114-117,PU抗Hp治疗后是否还需后续治疗,需要？ 国内多数学者认为在抗Hp治疗后，应再用药 抑酸维持治疗3-4周,不需要？,初次根除Hp失败怎么办,解决要点： 更有效抑酸剂；更换敏感的抗 生
10、素，对多种抗生素耐药的，采用新的PPI +其他2种抗生素(呋喃唑酮,左氧氟沙星等); 四联疗法。,根除Hp疗效判断：复查应在根除治疗结束 至少4周后进行。建议选用非侵入性的尿素 呼气试验或粪便抗原检查。,抑制胃酸分泌药物,H2受体拮抗剂（H2RA）：西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等质子泵抑制剂（PPI）：奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等,几种常用的H2受体拮抗剂抑酸作用比较抑酸等效剂量 每日常用剂量 维持剂量(mg) (mg) (mg) 西米替丁 1 600800 800hs (400bid) 400hs 雷尼替丁 410 150 300hs (150bid) 150hs 法
11、莫替丁 2050 20 40hs (20bid) 20hs 尼扎替丁 410 150 300hs (150bid) 150hs,药 物 抑酸相对强度,国内已上市的PPI概况,药物 常用剂量（/d） 奥美拉唑（Omeprazole） 20mg 兰索拉唑（Lansoprazole） 30mg 潘托拉唑等（Pantoprazole） 40mg 雷贝拉唑（Rabeprazole） 10-20mg 埃索美拉唑（Esomeprazole） 20-40mg,第一代PPI（奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑）,第二代PPI（雷贝拉唑、埃索美拉唑）进步 药效更强（结构优势）起效更快（药代动力学优势）减少个体药效差异（
12、较少依赖肝P450酶系列中的CYP2C19酶代谢）,在溃疡治疗中正确使用PPI,根除Hp治疗中，PPI剂量与初试治疗反流性食管 炎的双倍剂量不同，一般采用标准剂量即可。剂量过大 造成不必要的浪费 剂量偏小 影响抗Hp的疗效,胃粘膜保护剂,能增强胃粘膜防御屏障的药物称胃粘膜保护剂单纯胃粘膜保护剂： 前列腺素类衍生物 替普瑞酮（施维舒） 瑞巴派特（膜固思达） 吉法酯（惠加强） 麦滋林 硫糖铝兼能杀Hp的胃粘膜保护剂:铋剂兼能抗酸的胃粘膜保护剂:吉胃乐兼能抗酸、抗胆汁的胃粘膜保护剂:铝碳酸镁(达喜),溃疡愈合质量（QOUH）的概念,溃疡在Hp根除和抑酸常规治疗后，虽然在内镜检查下愈合， 但却往往存在
13、组织学和超微结构的显著异常：表现为粘膜层 变薄，大量无功能的结缔组织充填，腺体减少，胃腺扩张、 排列紊乱。对攻击因子的防御能力低下，可能在溃疡瘢痕原 位复发1 “溃疡愈合质量”的概念：溃疡的愈合不仅需要大体上的愈合 ，还要恢复其正常的组织学结构和功能。2,1. Tarnawski A, et al. J Clin Gastroenterol, 1990,12(suppl 1):S139-47 2. Tarnawski A, et al. J Clin Gastroenterol, 1991,13(suppl 1):S42-7,胃粘膜保护的药效机制,覆盖形成保护层，隔离损伤因子 粘液糖蛋白/磷脂
14、HCO3- 上皮细胞更新速度前列腺素,血流量 巯基，氧自由基 EGF及其受体,bFGF及其受体,药物保护胃粘膜作用机理 含以下环节,1中国医院用药评价与分析，2003，3（3）：1337 2国家食品药品监督管理局药品评审中心主编，药物临床信息参考，四川科学技术出版社:2004,某些胃粘膜保护剂可提高溃疡愈合质量,单用H2受体拮抗剂治疗QOUH低 单用PPI治疗QOUH低 某些胃粘膜保护剂可提高QOUH,J Physiol Paris,2000,94:77-81 Gastroenterology,1994,106:1106-1111 中华内科杂志,1995,34(4):274-6 Gastroenterology,1991,101:1187 Gastroenterologia Japonica,1993,28(suppl 5):158-62 Scand J Gastroenterol 1995,210 suppl:9-14 J Clin Gastroenterol , 1995;20 Suppl 2:S40-3 Gut 1994,35:896-904,
