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1、心力衰竭 （Heart Failure HF),心力衰竭,主要特征： 肺循环和/或体循环淤血以及组织血液灌注不足,定义是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征。绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和/或体循环淤血的表现。,基本病因,原发性心肌损害心脏负荷过重,基本病因,原发性心肌损害 缺血性心肌损害 心肌炎和心肌病 心肌代谢障碍性疾病：糖尿病心肌病，VitB1缺乏，心肌淀粉样变性,基本病因,压力负荷过重 （ Pressure Overload, Afterload） 在开始收缩时，心室所需克 服的排血阻力-为后负荷。 取决于：
2、 主动脉顺应性 周围血管阻力 血液黏度,容量负荷过重 （Volume Overload,Preload） 在舒张末期，心室所承受的容量负荷心脏瓣膜关闭不全 左右心或动静脉分流性先天性心血管病：间隔缺损、动脉导管未闭 全身性血容量增多的疾病：慢性贫血、甲亢,心脏负荷过重,诱 因,病理生理,代偿机制 心力衰竭时各种体液因子的改变 关于舒张性心功能不全 心肌损害和心室重构,1.代偿机制,(1)Frank-Starling机制：临床上常用左心室功能曲线表示。左室舒张末压达15-18mmHg时，机制达到最大效应。此后心搏量不再增加，反而下降。即为心室功能曲线的平台期其后的下降。 LVEDP:18mmHg
3、-出现肺充血的症状和体征 心脏指数：50%,运动时至少增加5% 舒张功能: 正常E/A值不应小于1.2,中青年应更大,二.超声心动图,心脏长轴切面,心脏长轴切面,二.超声心动图,心脏长轴观,心脏M型超声心动图,二.超声心动图,心脏积液,心脏左室内径测量,三.放射性核素检查,判断心室腔大小计算EF值计算左室最大充盈速率,三.放射性核素检查,判断心室腔大小计算EF值计算左室最大充盈速率,四.心-肺吸氧运动试验,最大耗氧量运动量虽继续增加，但耗氧量已不再增加，表明心排血量已不能增加。,四.心-肺吸氧运动试验,无氧阈值呼气中的CO2的增加超过了耗氧量的增加，标志着无氧代谢的出现。,五.有创性血流动力学
4、检查,CI2.5L/min.m2 PCWP12mmHg,诊 断,左心衰竭基本病因左心衰竭的症状和体征肺淤血的X线征象其他检查的指标,右心衰竭 基本病因 体循环静脉淤血的症状和体征 体循环静脉压增加 其他检查指标,鉴别诊断,左心衰竭引起的呼吸困难应与肺部疾病引起的呼吸困难相鉴别。,右心衰竭引起的水肿、腹水，应与肾性水肿、心包积液和肝硬化所引起腹水相鉴别。,呼吸困难鉴别,支气管哮喘 青年、过敏史 双肺哮鸣音 咳出痰缓解,心源性哮喘 老年心脏病 发作时坐起 两肺底湿罗音,心力衰竭病人的临床诊断,治 疗,原则:综合治疗 目的:1提高运动耐量，改善生活质量2阻止延缓心室重构，防止心肌损害进一步加重3降低
5、死亡率,治疗方法,（一）病因治疗 （二）减轻心脏负荷 （三）增加心排血量 （四）抗肾素-血管紧张素系统相关药物的应用 （五）受体阻滞剂的应用 （六）舒张性心力衰竭的治疗 （七）顽固性心力衰竭及不可逆心力衰竭的治疗,(一)病因治疗,1基本病因的治疗： 高血压、冠心病、瓣膜病 2消除诱因,(二)减轻心脏负荷,1休息 2控制钠盐摄入 3利尿剂的应用可缓解淤血症状，减轻水肿，不提高心肌收缩力，不使心排血量增加 4. 血管扩张剂的应用,利尿剂的应用,噻嗪类利尿剂： 袢利尿剂： 保钾利尿剂：,利尿剂的应用,噻嗪类利尿剂： 氢氯噻嗪（双氢克尿塞）： 肾远曲小管，抑制钠的再吸收。 用法： 轻者： 25mg 每
6、周两次或隔日一次，不需补钾。 重者：75-100mg/日，分2-3次口服。同时补钾。 副作用：高尿酸血症，干扰糖及胆固醇代谢,利尿剂的应用,袢利尿剂： 呋塞米（速尿）： Henle袢的升支，排钠排钾。 用法： 口服 20-40mg 1日，静注 20-100mg /次 副作用：低血钾,利尿剂的应用,保钾利尿剂： 螺内酯（安体舒通）： 在肾远曲小管干扰醛固酮的作用，使钾离子吸收增加，并排钠。 用法： 20mg, 日三次 口服。常与噻嗪类和袢利尿剂合用。安苯蝶啶：在肾远曲小管，排钠保钾。 用法：50-100mg 日二次 阿米洛利：同安苯蝶啶 用法：5-10mg 日二次 副作用：高钾血症,血管扩张剂的
7、应用,小静脉扩张剂: 小静脉扩张，回心血量下降，左室舒张末压及 肺循环压下降，肺淤血减轻。 硝酸甘油： 0.3-0.6mg 舌下含 ，2min起效， 持续15- 30min。重者 5-10ug/min开始，至50-100ug/min 硝酸异山梨酯（消心痛）： 2.5-5mg 舌下含， 10-20mg 日3-4次 口服,血管扩张剂的应用,小动脉扩张剂： 周围循环阻力下降，左室射血功能改善， EF值、心排血量增加，左室舒张末压、肺 血管阻力下降，肺淤血改善。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,(三)增加心排血量,1洋地黄类药物 2非洋地黄类正性肌力药 （1）肾上腺能受体兴奋剂： （2）磷酸二酯酶抑
8、制剂：,洋地黄类药物,（1）药理作用： （2）制剂的选择： （3）应用洋地黄适应症： （4）洋地黄中毒及其处理：,（1）药理作用：,正性肌力作用：抑制心肌细胞膜上Na-K ATP酶使细胞内Na浓度升高，K浓度降低，Na与Ca进行交换，使细胞内Ca浓度升高而使心肌收缩力增强。 电生理作用：抑制心脏传导系统，对房室交界区抑制作用最明显，大剂量，提高心房、交界区、心室的自律性。 迷走神经兴奋作用：直接兴奋迷走神经，以对抗心衰时交感神经兴奋的不利影响。,（2）制剂的选择：,地高辛：口服后 2-3小时后血浓度达高峰，4-8小时最大效应，7天达稳定，维持量 0.25mg/d 洋地黄毒甙：0.1mg/片，少用 毛花甙丙：注射后 10min 起效，1-2小时达峰，每次0.2-0.4mg, 24h 总量0.8-1.2mg/，用于急性心力衰竭或慢性心衰加重时。 毒毛花甙K:注射后 5min起效， 5-1h达峰，每次 0.25mg,24h总量0.5-0.75mg,用于急性心力衰竭,（3）应用洋地黄适应症与禁忌症：,缺血性心脏病、高心病、瓣膜病、先心病 心衰较好，伴房颤者最佳 贫血、甲亢、VB1缺乏、心肌炎、心肌 病心衰较差。 肺心病慎用 肥厚性心肌病禁用,洋地黄的禁忌症,
