《诊断思维方法》由会员分享，可在线阅读，更多相关《诊断思维方法（21页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、临床诊断的思维方法,广博的医学知识、灵活敏捷的思维、符合逻辑的分析是正确诊断疾病必备的条件。,诊断思维的十个步骤,从解剖来看，有何结构异常？ 从生理来看，有何功能改变？ 从病理来看，提出病理变化和发病机制的可能性。 考虑几个可能的致病原因。 考虑病情的轻重，勿放过严重情况。,提出12个特殊的假说。 检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状、体征。 寻找特殊的症状、体征组合，进行鉴别诊断。 缩小疾病范围，考虑疾病的最大可能性。 提出进一步检查及处理措施。,诊断思维的基本原则,实事求是的原则 一元论原则 用发病率和疾病谱观点选择诊断的原则 简化思维程序的原则,实事求是的原则,在疾病的过程中，偏离一
2、般规律的个体化表现经常存在，医生在诊断时必须尽力掌握第一手资料。 要正确地对待客观临床资料。不能根据自己的知识范围和局部的经验任意取舍，勉强纳入自己理解的框架之中。,一元论原则,即单一病理学原则，就是尽量用一个疾病去解释多种临床表现的原则。 在临床实际中，同时存在多种关联性不大的疾病的机率是很少的。 当经证实确有几种疾病同时存在时，也应实事求是，分清主次、轻重和缓急，不必勉强以“一元论”解释。,用发病率和疾病谱观点选择诊断的原则,这种选择原则符合概率分布的基本原理，可以减少误诊的机会。 疾病的发病率可受多种因素的影响，疾病谱随不同年代、不同地区而变化。 当几种疾病可能性同时存在的情况下，要首先
3、考虑常见病、多发病，其次再考虑罕见病。,简化思维程序的原则,参照疾病的多种表现，逐一对照、逐一排除，抓住关键和特征，把多种多样的诊断倾向，归纳到一个最小范围中去选择最大可能的诊断。 在急诊重症病例，只有按此原则迅速建立诊断的假设，才能及时决定进一步诊疗的方向。,首先考虑器质性疾病，然后考虑功能性疾病，以免延误器质性疾病的治疗，给患者带来不可弥补的损失。还应注意器质性疾病可能与功能性疾病并存，此时亦应重点考虑器质性疾病的诊断。 首先考虑可治的疾病，以便早期及时地予以恰当的处理。对不可治的或预后不良的疾病亦不能忽略。,在发病因素分析中，应警惕见病不见人的弊端。疾病的表现虽各有独特的规律，但患病的主
4、体是人，同样的疾病在不同患者身上表现会有很大的差异。 患者的年龄、性别、体质、生活环境、营养条件、心理状态、文化程度都会对发病产生影响。,临床上常见的误诊、漏诊原因,病史资料不完整、不确切，未能反映疾病进程和动态，以及个体的特征，因而难以作为诊断的依据。也可能由于资料失实，分析取舍不当。 观察不细致或检验结果误差。临床观察和体格检查中遗漏关键征象，不加分析地依赖检验结果或对检验结果解释错误，都可能得出错误的结论。,先入为主，主观臆断，妨碍了客观而全面地搜集和分析资料。某些病例的经验或错误的印象占据了思维的主导地位，致使判断偏离了疾病的本质。 医学知识不足，缺乏临床经验。,由于任何一种疾病的临床
5、表现都各不相同，因此医学是一门不确定的科学和什么都可能的艺术。,被误诊的梗阻性黄疸患者,患者,男,60岁,因发现黄疸3个月，伴恶心、呕吐、食欲减退，到北京求治。 患者曾先后在4家有名的医院门诊做过多种检查。实验室检查发现胆红质明显增高,以直接为主,伴有转氨酶、转肽酶及碱性磷酸酶等增高。历次胆红质化验结果忽轻忽重，甚至忽有忽无，并无明显规律。 影像学检查(肝扫描、B超等) 示“胰头肿大,结构紊乱”,故各医院均诊断为胰头癌。,其后,经北京某医院收入病房。复查以上各项检查,结果相似。胃肠造影见十二指肠圈扩大,CT见胰头部有肯定的“占位性病变”。胰胆管造影显示:胰胆管梗阻,造影剂反流。以上均符合胰头癌
6、所见。 住院期间,患者突发消化道大量出血。急请外科会诊,认为胰头癌消化道广泛转移,不能手术。次日,病人偏瘫,继而昏迷。神经内科会诊,认为胰头癌颅内转移,未提出处理意见。 同日,病人死亡。,对本患者, 主管医生认为诊断明确,处理无误。按常例与家属谈话,争取尸体解剖。家属表示,医生确实已对病人尽了全力,非常感谢。且家在外地,尸体不可能送回家,同意尸解。 完全出人意外的是, 尸解结果证明,病人并无胰头癌或其他肿瘤。于十二指肠后壁有一口小而深大的溃疡,慢性穿透至胰头部,引起该处化学性炎症。十二指肠溃疡内,有一动脉被腐蚀穿破,肠腔内有大量血液。脑组织无明显异常发现。,此病例曾在院外做临床病理讨论。由于病
7、历摘要中已提到胰头癌,发言的医生们根据以往经验,考虑如果不是胰头癌,可能会是何种异常。但都未进行全盘考虑,大多认为是肝癌、胆管癌、壶腹癌等。待病理科“揭晓”后,都感到意外。 病理科解释:影像科室所见胰头肿大,结构紊乱,是化学性胰头炎；消化道出血是溃疡所致；偏瘫及昏迷是因出血所致急性脑贫血,而非肿瘤颅内转移。,专家提示,回顾临床过程,有一些在病历摘要中已经写上、但被忽略了的重要情况。 例如,报告了历次胆红质化验结果,表明患者虽有梗阻性黄疸,但并非持续存在,更非日见加重,而是忽轻忽重,甚至忽有忽无。强烈提示不像癌性梗阻。 经治医生及参加讨论的医生们似乎都特别重视“先进”的影像学检查,而忽视了实验室
8、检查所见。,包括做胰胆管造影的医生,他的十二指肠镜当然从十二指肠通过。虽然可能由于溃疡部位较隐蔽、口小、有黏液附着等原因,不易看清,但也不能排除存在“先入为主”的影响,以致未能一步步仔细观察而“直奔”十二指肠大乳头。 造影剂反流仅提示梗阻,原因可能有多种,并非一定是癌。在这方面,医生们的思路显然比较局限。,最重要的是,病人存在的主要是溃疡病,是一种完全可望治愈的疾病。 可以设想,如果未做任何检查,前来急诊,医生对于这种原因不明的消化道出血患者,会优先考虑溃疡的存在，并极有可能采取剖腹探查手术。从而比较顺利地使他得到满意疗效,免于死亡。 仅仅是因为影像诊断一再提示胰头癌,才使外科医生对手术产生了顾虑,而内科医生也因此没有提出手术的要求,以致丧失了治病救命机会。,是否可以说这完全是影像科室的误导呢?,影像科室虽然有一定的责任,但他们主要是报告影像所见,不大了解临床情况。 关键在于主管医生应结合临床,来衡量那些报告的可信程度,分析它的意义。 医生要善于应用各种诊疗手段,但是,医生绝不能成为它们的奴隶。,先进仪器应该能够有助于医生的临床思维,提供更加客观的影像或数据,弥补医生直接诊断之不足,从而提高诊疗水平。 但从这个病例看,由于医生没有很好地分析思考,影像检查所见反而成了束缚医生思维的框框,起了消极作用。 这种教训,是值得认真吸取的。,
