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1、全面降低心血管风险 重视抗血小板治疗高血压、血脂异常患者应重视抗血小板治疗,钱孝贤 中山大学附属第三医院心内科,目 录,高血压、血脂异常是致动脉粥样硬化的首要原因降压，调脂不能完全消除心脑血管事件风险重视抗血小板治疗，全面降低心血危险阿司匹林广泛适用于中高危心血管风险人群,目 录,高血压、血脂异常是致动脉粥样硬化的首要原因降压，调脂不能完全消除心脑血管事件风险重视抗血小板治疗，全面降低心血危险阿司匹林广泛适用于中高危心血管风险人群,高血压导致皮细胞功能障碍，为动脉粥样硬化的形成提供了土壤,N Engl J Med 2001;345:1337-40.,中山大学附属第三医院,血脂代谢异常，致使LD
2、L-C贮积并诱导内皮细胞表达炎症受体,N Engl J Med 2005;352:1685-95,中山大学附属第三医院,内皮炎症继而导致血小板激活,N Engl J Med 2007;357:24822494,中山大学附属第三医院,血栓形成是动脉粥样硬化的最终表现,无临床症状,出现临床症状,内皮功能障碍,积极地重塑,N Engl J Med 2005;352:2524-33,中山大学附属第三医院,目 录,高血压、血脂异常是致动脉粥样硬化的首要原因降压，调脂不能完全消除心脑血管事件风险重视抗血小板治疗，全面降低心血危险阿司匹林广泛适用于中高危心血管风险人群,多种降压治疗均显著降低心脑血管事件发病
3、风险,1.501.251.000.750.500.25,1.501.251.000.750.500.25,CCB vs.安慰剂 ACEI vs.安慰剂 ARB vs.安慰剂,脑卒中,主要心血管事件,-10 -8 -6 -4 -2,-10 -8 -6 -4 -2,CCB vs.安慰剂 ACEI vs.安慰剂 ARB vs.安慰剂,终点事件相对风险比（RR）,终点事件相对风险比（RR）,Lancet .2003;362:1527-35.,共纳入29项研究，162，341例患者。其中ACEI vs安慰剂5项研究（25117例）， CCB vs安慰剂4项研究（21982例）， ARB vs安慰剂4项研
4、究（16791例）,收缩压 差值（mmHg）,收缩压 差值（mmHg）,中山大学附属第三医院,他汀治疗降低心肌梗死风险23%,降低的风险（%）,J Am Coll Cardiol.2008;52:1769-81.,他汀降脂治疗一级预防研究荟萃分析,降压至正常水平冠心病风险仍高于常人,1.0 0.9 0.8 0.7,0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22,无高血压的男性（n=6810）,经治疗的高血压男性（n=686）,P=0.0001,随访时间（年）,累积的冠心病生存率,BMJ 1998;317:167-71.,本研究共纳入686例高血压患者，平均年龄47-55岁，与68
5、10例非高血压患者进行比较。随访22-23年，主要终点是全因死亡率和特定原因死亡率。,优化他汀治疗残留近70%心血管风险,Am J Cardiol.2008;102suppl:1K-34K.,WOSCOPS：西苏格兰冠心病预防研究； AFCAPS/TexCAPS：空军/德州冠状动脉粥样硬化预防研究； CARDS：阿托伐他汀糖尿病协作研究。,大型前瞻性研究证实即使优化他汀治疗仍残存较高心血管风险,联合降压、降脂治疗后50%的人群 仍残留较高心脑血管风险,Lancet 2000;355:865-72,Lancet 2003;361:1149-58,N=100例 高危心血管风险的高血压患者 随访10
6、年,发生事件的人数（例）,如何进一步降低这些人群的心脑血管风险？,冠脉事件,脑卒中,目 录,高血压、血脂异常是致动脉粥样硬化的首要原因降压，调脂不能完全消除心脑血管事件风险重视抗血小板治疗，全面降低心血危险阿司匹林广泛适用于中高危心血管风险人群,血小板活化是血栓形成的关键,Exp Opin Invest Drugs. 1997;6:12571267.,阿司匹林通过抑制血小板聚集 “无血栓、无事件”,N Engl J Med.2005;353:2372-2383.,22,071名 男性医师 既往无心肌梗死、卒中、TIA病史,随机化分组,0 随访期 60.2月,研究设计,N Engl J Med
7、1989,321:129-35,阿司匹林组： n=11,037; 325mg/次, 1次/隔日,安慰剂组：n=11,034; 1次/隔日,一级预防研究内科医生健康研究 Physicians Health Study(PHS),试验药物包装,Physicians Health Study 高质量的临床研究,一项高质量、令人信服的大规模临床研究 研究对象全部为临床医生、用药依从性极高 随访率极高：事件随访率99.7%，死亡随访率100%,威尼斯,N Engl J Med 1989,321:129-35,希腊,在世界每个角落，都随身携带、服用研究药物,Physicians Health Study
8、阿司匹林显著降低健康男性首次心肌梗死危险,N Engl J Med 1989,321:129-35,Physicians Health Study 小剂量阿司匹林安全性良好,患者比率,阿司匹林,安慰剂,P=NS,%,小剂量阿司匹林未增加出血性卒中危险以及 胃肠道不良事件发生率,N Engl J Med 1989,321:129-35,Womens Health Study 女性健康研究,39876名 健康女性10年冠心病风险2.5%,阿司匹林组： n=19934; 100mg/次, 1次/隔日,随机化分组,0 随访期 10年,N Engl J Med 2005, 352:1295,安慰剂组：n
9、=19942; 1次/隔日,证明阿司匹林对健康女性心脑血管事件 一级预防有效的里程碑研究,研究设计,缺血性卒中危险 24% (p=0.009),随访时间 (年),缺血性卒中的累计发生率,0,0,2,4,6,8,10,0.03,0.02,0.01,随访时间 (年),主要心血管事件的累计发生率,心肌梗死或心血管死亡危险 9% (p=0.13),N Engl J Med 2005, 352:1295,Womens Health Study 阿司匹林降低健康女性首次心肌梗死和卒中危险,Womens Health Study 阿司匹林使老年女性双重获益,*年龄65岁的健康女性 N Engl J Med
10、2005, 352:1295,首次心脑血管事件危险降低 26% (p=0.008),心肌梗死危险降低 34% (p=0.04),缺血性卒中危险降低 30% (p=0.05),小剂量阿司匹林不增加出血性卒中危险和胃肠道不良事件发生率,Womens Health Study 小剂量阿司匹林安全性良好,%,N Engl J Med 2005, 352:1295,阿司匹林,安慰剂,P=NS,患者比率,P=NS,%,患者比率,出血性卒中,胃肠道不良事件,阿司匹林有效降低心脑血管事件发病风险,Lancet 2009; 373: 1849-60.,2009ATT荟萃分析：囊括6个一级预防研究,2009年AT
11、T过对严重的血管事件(心肌梗死、卒中或血管性死亡)和严重的出血进行了荟萃分析,分别为6个一级预防试验(95 000低危心血管风险,660 000患者年,3554件严重的血管事件), 比较了长期使用阿司匹林和对照组。,各国指南一致推荐阿司匹林用于 心脑血管疾病一级预防,2009ESH欧洲高血压指南,2010心血管疾病一级预防专家共识,2009USPSTF指南,全面降低心血管风险 降压、降脂、抗血小板治疗缺一不可,抗血小板治疗,降脂,降压,三者缺一不可,中山大学附属第三医院,目 录,高血压、血脂异常是致动脉粥样硬化的首要原因降压，调脂不能完全消除心脑血管事件风险重视抗血小板治疗，全面降低心血危险阿
12、司匹林广泛适用于中高危心血管风险人群,2010心血管一级预防中国专家共识,建议下列髙危人群应用阿司匹林（75100mg/d）进行一级预防,高血压患者血压控制满意（150/90 mmHg），同时有下列情况之一者年龄在50岁以上 具有靶器官损害 有糖尿病,中华内科杂志，2010，49（2）：180,2型糖尿病患者40岁以上，或30岁以上同时具有下列因素之一有早发冠心病家族史（男55岁、女65岁)；高血压；吸烟；血脂异常；蛋白尿,建议下列髙危人群应用阿司匹林（75100mg/d）进行一级预防,2010心血管一级预防中国专家共识,中华内科杂志，2010，49（2）：180,10年缺血性心血管病风险10
13、的人群或合并下述三项及以上危险因素者：血脂紊乱、吸烟、肥胖、50岁、早发心血管疾病家族史（男55岁、女65岁),建议下列髙危人群应用阿司匹林（75100mg/d）进行一级预防,2010心血管一级预防中国专家共识,中华内科杂志，2010，49（2）：180,血脂异常患者适用人群,中国成人血脂异常防治指南危险分层方案,中华心血管病杂志.2007:35(5):390-409.,其他危险因素:（男性45岁，女性55岁）、吸烟、低HDL-C、肥胖、早发缺血性心血管病家族史,阿司匹林用于一级预防获益远远大于风险,绝对的差异/%年,任意主要血管事件,主要冠脉事件,Lancet 2009; 373: 1849
14、-60.,2009年ATT过对严重的血管事件(心肌梗死、卒中或血管性死亡)和严重的出血进行了荟萃分析,分别为6个一级预防试验(95 000低危心血管风险,660 000患者年,3554件严重的血管事件),16个二级预防试验(17 000平均高危,43 000患者年,3306件严重的血管事件),比较了长期使用阿司匹林和对照组。,获益,风险,一级预防用药费效比阿司匹林最低,International Journal of Technology Assessment in Health Care (2007), 23:1:71-79,降压药、降脂药、阿司匹林用于一级预防费效比比较,花费/挽救的无心血
15、管疾病的生存年,（欧元）,一级预防用药,人群：50岁以上，10年风险10%-20%的一级预防人群,长期服用 更多获益,Arch Intern Med.2007;167:562-572.,服用阿司匹林的时间（年）,不服用,1-5年,6-10年,11-20年,20年,降低的心脑血管事件风险,研究观察24年显示：阿司匹林长期使用，持续获益,护士健康研究，n=79，439,(%),阿司匹林 对照组,阿司匹林剂量 (mg/d),23 2,16.0,12.9,所有剂量,13 8,19.4,17.3,75,32 6,15.2,10.9,75 150,26 3,14.8,11.5,160 325,19 3,17.2,14.5,500 1500,0 0.5 1.0 1.5 2.0有利于阿司匹林 不利于阿司匹林,BMJ.2002;324:71-86.,长期应用阿司匹林的最佳剂量 75-150mg/d,
