规范化阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的诊治

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1、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的诊治,睡眠分期,非快动眼睡眠期 NREM 期（入睡期） 期（浅睡期） 期（中睡期） 期（深睡期） 快动眼睡眠期 REM,睡眠各期比例 正常人NREM占睡眠时间的75%-80% 期5-10% 期40-55% 期5-10% 期5-10% REM18-25% 觉醒期：可从睡眠周期的任何一个阶段觉醒，但没有外来刺激的情况下，一般从期或期觉醒，也可 以从期、期、REM期被唤醒，但觉醒阈较高。,睡眠过程,入睡后先进入NREM，从期到期逐渐进展，但时常有反复，然后从期以外的任何一期进入REM。中间常有短暂的脑点觉醒反应，伴翻身等躯体运动，经过一段时间后，一般逐渐转变为期。 正

2、常人全夜约有4-6个睡眠周期，前半段，特别是第一个睡眠周期， NREM时间段较长，约60-90分钟，主要是-期持续时间比较长，以后NREM睡眠逐渐缩短，REM睡眠时间逐渐延长。至全夜睡眠的后1/3到1/4时， NREM多在期水平。由于早晨前多处于REM睡眠期，所以觉醒后感觉整夜都在做梦。,一、概述 二、主要危险因素 三、发病机制 四、睡眠呼吸障碍的主要病理生理变化 五、临床表现 六、体检及常规检查项目 七、主要实验室检测方法 八、一般诊断流程 九、诊断 十、睡眠呼吸障碍对全身各系统、脏器的影响 十一、鉴别诊断 十二、主要治疗方法 十三、治疗后的随访监测 十四、健康教育,一、概述,成人睡眠呼吸暂

3、停综合征：是指各种原因导致睡眠状态下反复出现呼吸暂停和（或）低通气，引起低氧血症、高碳酸血症，从而使机体发生一些列病理生理改变的临床综合征。逐渐发展可出现肺动脉高压、肺心病、呼吸衰竭、高血压、心律失常等严重并发症。,OSAS分型,根据睡眠过程中呼吸暂停时胸腹运动的情况分为三型： 阻塞型：指鼻和口腔无气流，但胸腹式呼吸仍然存在 中枢型：指鼻和口腔气流与胸腹式呼吸运动同时暂停 混合型：指一次呼吸暂停过程中前半部分具有中枢型特点，后半部分具有阻塞型特点。,临床上以OSAHS 最为常见 OSAHS在成年人中的患病率为2%-4% 是多种全身疾患的独立危险因素 对其缺乏足够的认识。临床诊治不规范,OSAH

4、S主要表现： 睡眠时打鼾伴呼吸暂停和呼吸表浅 夜间反复低氧血症、高碳酸血症和睡眠结构紊乱，致白天嗜睡、心脑肺血管并发症乃至多脏器损害，严重影响生活质量和寿命,OSAHS相关术语定义 1、睡眠呼吸暂停(SA)：睡眠过程中口鼻呼吸气流均停止10秒以上； 2、低通气：睡眠过程中呼吸气流强度（幅度）较基础水平降低50%以上并伴有血氧饱和度（SaO2）较基础水平下降4%； 3、OSAHS：每夜七小时睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作在30次以上，或睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI，）5次/小时；,4、觉醒反应：睡眠过程中由于呼吸障碍导致的觉醒，它可以是较长的觉醒而使睡眠总时间缩短，也可以引起频繁而短暂的微

5、觉醒，每次约5-10秒，目前尚未将其计入总的醒觉时间，但可导致白天嗜睡加重； 5、睡眠片断：反复醒觉导致的睡眠不连续。,二、 主要危险因素,1、肥胖：体重超过标准体重的20%或以上，体重指数（Body mass index, BMI）25kg/；（体重（kg）/身高2(m2) 2、年龄：成年后随年龄增长患病率增加；女性绝经期后患病者增多，70岁以后患病率趋于稳定 3、性别：男性患病者明显多于女性；,FIGURE 3. An obese young woman with the short, thick neck typically seen in patients with obstructi

6、ve sleep apnea.,4、上气道解剖异常：包括鼻腔阻塞（鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部肿瘤等）、以上扁桃体肥大、软腭松弛、悬雍垂过长、过粗、咽腔狭窄、咽部肿瘤、咽腔粘膜肥厚、舌体肥大、舌根后坠、下颌后缩、颞颌关节功能障碍及小颌畸形等；,FIGURE 4. Enlarged uvula resting on the base of the tongue (large arrow), along with hypertrophied肥大的tonsils 扁桃体(small arrows). The posterior pharyngeal erythema 红斑 may be sec

7、ondary to repeated trauma from snoring or gastroesophageal 胃食管的 reflux,FIGURE 5. Elongated soft palate (arrows). In this patient, an increased anteroposterior 前后的dimension 尺度caused the soft palate to rest on the base of the tongue in the relaxed position.,FIGURE 1B. Abnormal airway during sleep. Mul

8、tiple sites of obstruction often occur in patients with obstructive sleep apnea. An elongated and enlarged soft palate 软腭impinges 撞击on the posterior 后面的airway at the level of the nasopharynx and oral pharynx. In addition, a retruding向后缩的 jaw pushes an enlarged tongue posteriorly to impinge on the hy

9、popharyngeal space. Uvula悬雍垂 epiglottis 会厌,FIGURE 6. A 24-year-old woman with facial abnormalities that contribute to obstructive sleep apnea. (Left) The receding lower jaw provides inadequate support for the lower lip, resulting in lip curling and a deep mental颏-labial 唇fold (curved arrow). (Right)

10、 Shortness of the lower one third of the face (arrows) contributes to inadequacy of the airway.,5、家族史； 6、长期大量饮酒和/或服用镇静催眠药物 7、长期重度吸烟； 8、其它相关疾病：包括甲状腺功能低下、肢端肥大症、垂体功能减退、淀粉样变性、声带麻痹、小儿麻痹后遗症或其他神经肌肉疾患（如帕金森氏病）、长期胃食管返流等。,三、发病机制,上气道结构异常 上气道任何部位均可发生阻塞,咽部是上气道阻塞的好发部位. OSAHAS患者咽部口径和容积均小于对照组。上气道解剖结构的狭窄是发生机械性狭窄的病理学基

11、础。 上气道塌陷部位会随睡眠的体位不同而发生变化。,上气道顺应性的作用,咽部是一个缺乏骨和软骨性支持的管腔型器官，很容易塌陷。清醒状态下上气道顺应性正常或低于正常水平，睡眠状态时上气道顺应性增加，在高的跨壁压和吸气负压作用下极易闭合发生呼吸暂停。,气道无阻塞正常呼吸,气道不完全阻塞：打鼾,气道完全阻塞：OSAS,四、睡眠呼吸障碍的主要病理 生理变化,长时间反复发生呼吸暂停可导致间断低氧血症，严重低氧可引起儿茶酚胺、肾素血管紧张素和内皮素分泌增加，微血管收缩，血管内皮受损，内分泌功能紊乱，神经调节功能失调，血液动力学和流变学改变，微循环异常，使组织器官缺血、缺氧加重而导致多系统器官损害。 反复发

12、生重度呼吸暂停也会引起CO2潴留和呼吸性酸中毒。,睡眠过程中不断出现睡眠中断，睡眠质量下降，因而白天嗜睡，严重时出现各种神经、精神症状。 睡眠重度打鼾，上气道阻力增加，患者张口呼吸，会引起咽喉部慢性感染。 呼吸暂停时胸膜腔内负压增加，引起或加重胃食管反流。,五、 临床表现,夜间睡眠过程中，打鼾且鼾声不规律，呼吸及睡眠节律紊乱，反复出现呼吸暂停及觉醒，自觉憋气。,打鼾,鼾声是由于气流通过狭窄的呼吸道后振动软腭、咽喉部周围的软组织产生的。一般来说，鼾声越响标志着气道狭窄越明显，但需要注意的是，并不是鼾声越大睡眠呼吸暂停综合征的病情越严重。另外，睡眠呼吸暂停综合征患者的鼾声不同于普通打鼾者的鼾声。,

13、（1）睡眠呼吸暂停综合征患者的鼾声响亮而不规律，时断时续声音忽高忽低，常常是“呼呼”几声后趋于寂静，几十秒后出现一声巨大的鼾声。而一般打鼾者的鼾声则均匀而规律。 （2）病情严重的睡眠呼吸暂停综合征患者无论侧卧位还是仰卧位，甚至在开会、坐车时都会鼾声大作，而且在整夜的睡眠过程中都会持续不断。也就是说，他们是习惯性打鼾者。而普通鼾症患者的鼾声多在仰卧位睡眠、劳累及饮酒后出现或加重。也有少数睡眠呼吸暂停综合征患者否认自己有打鼾史。,张口呼吸 当卧位睡眠时，舌根后坠，常堵塞呼吸道，发生呼吸暂停，张口后，下颌2骨前移，舌体随之前移，呼吸道扩大，气流易通过，可见睡眠时张口呼吸是睡眠呼吸暂停的一种代偿反应。

14、,夜间临床表现,呼吸暂停：多随喘息、憋醒或响亮的鼾声终止 憋醒：呼吸暂停后突然憋醒，常伴有翻身、四肢不自主运动甚至抽搐，或突然坐起，感觉心慌、胸闷或心前区不适 多动不安：因低氧血症，夜间翻身、转动频繁 多汗：以颈部、上胸部明显，与气道阻塞后呼吸用力和呼吸暂停导致的高碳酸血症有关 遗尿 睡眠行为异常：恐惧、惊叫、呓语、夜游、幻听,日间临床表现,1 嗜睡：最常见，轻者日间工作或学习时间困倦、瞌睡 严重时吃饭、与人谈话时即可入睡。 2 头晕乏力：由于夜间反复呼吸暂停，低氧血症，使睡眠连续性中断，觉醒次数增多，睡眠质量下降。 3 晨起头痛：隐痛多见，不剧烈，可持续1-2小时，有 时需服止痛药才缓解。与

15、血压升高、颅内压及脑血流变化有关 4 精神行为异常：注意力不集中，记忆力和判断力下降 夜间低氧血症对大脑的损害及深睡眠时相减少 5 个性变化：烦躁、易激怒、焦虑。性功能障碍,六、体检及常规检查项目,1、体重指数BMI=体重(kg)/身高2()； 2、体格检查：包括颈围、血压（睡前和醒后）、评定颌面形态、鼻腔、咽喉部的检查；心、肺、脑、神经系统检查等； 3、红细胞计数、HB、HCT、MCV、MCHC； 4、动脉血气分析； 5、肺功能检查；,6、X线头影测量（包括咽喉部测量）及X线胸片； 7、心电图、UCG； 8、病因或高危因素的临床表现； 9、可能发生的靶器官损害； 10、部分患者应检查甲状腺功

16、能、垂体功能；,1、初筛诊断仪检查 2、多导睡眠图（PSG）监测 3、嗜睡程度的评价,七、主要实验室检测方法,多导睡眠图（PSG）监测,整夜PSG监测：是诊断OSAHS的“金标准”，整夜不少于7小时的睡眠 。 适用指证： 1、临床上怀疑为OSAHS者； 2、临床上其它症状体征支持患有OSAHS，如夜间喘憋、肺或神经肌肉疾患影响睡眠； 3、难以解释的白天低氧血症或红细胞增多症； 4、原因不明的夜间心律失常、夜间心绞痛、清晨高 血压； 5、监测患者夜间睡眠时的低氧程度,为氧疗提供客观依据; 6、评价各种治疗手段对OSAHS的治疗效果； 7、诊断其它睡眠障碍性疾患。,初筛诊断仪检查,多导睡眠图监测指标中的部分项目进行组合，如单纯血氧饱和度监测、口鼻气流+血氧饱和度、口鼻气流+鼾声+血氧饱和度+胸腹运动 主要适用于基层单位的患者或由于睡眠环境改变或导联过多而不能在睡眠监测室进行检查的一些轻症患者,用来除外OSAHS 或初步筛查OSAHS 患者,也可应用于治疗前后对比及患者 的随访。,嗜睡程度的评价,