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1、血友病治疗及抑制物处理,1,四川学学华西第二医院 血液科,2,纲要,3,血友病特点与危害性 终生替代治疗,终身性,致残性,遗传性,4,血友病治疗发展历程,5,血友病治疗 中国血友病专家共识,6,血友病治疗 按需治疗,7,血友病治疗 按需治疗,8,血友病治疗 按需治疗,9,血友病治疗 按需治疗,10,血友病治疗 辅助治疗,出血部位抬高至心脏高度以上，减少出血部位压力，减少出血,急性出血,11,血友病治疗 辅助治疗,12,血友病治疗 辅助治疗,13,血友病治疗 辅助治疗,止痛药物,激素,物理治疗、康复训练,达那唑、肾上腺糖皮质激素可减轻出血引起的局部疼痛和炎症反应 不宜长期应用,促进肌肉、关节积血
2、吸收，消炎消肿，维持正常肌纤维长度，维持和增强肌肉力量，维持和改善关节活动范围 非出血期积极、适当运动对维持身体肌肉的强壮并保持身体的平衡以预防出血至关重要,根据病情选用对乙酰氨基酚和（弱、强）阿片类药物 禁用阿司匹林和其他非甾体类抗炎药,14,血友病治疗 FVIII抑制物诊断及处理,FVIII抑制物：是体内产生的具有灭活凝血因子VIII促凝活性的抗体（即中和抗体），可引起FVIII水平降低,同种免疫抗体 (allo- antibodies): 血友病(HA)患者输注FVIII制品后产生的抗FVIII抗体,自身免疫抗体(Auto-antibodies ，获得性FVIII抑制物) ： 非血友病患
3、者产生的抗FVIII抗体,15,血友病治疗 FVIII抑制物诊断处理,16,血友病治疗 FVIII抑制物诊断处理,17,血友病治疗 FVIII抑制物诊断处理,rF发生抑制物的危险高于血浆源性F的假说？ 单用血浆源性FVIII：约有80%的抑制物是高反应型，且不易消失；单用rFVIII：50%抑制物是高反应型，其中1/3是一过性的，可在短时间内消失,在一定输注次数范围内，抑制物的发生率常随着输注次数的增加而增加，但超过一定次数抑制物反而减少 重型血友病A患者在经过100次的输注后多数患者FVIII抑制物可以消失,初次使用FVIII治疗的年龄越小越易产生 1个月患儿接受替代治疗后期抑制物发生率41
4、%，而18个月患儿只有18%,18,血友病治疗 FVIII抑制物诊断处理,临床表现 突发出血加重、频率增加，或对以往替代治疗无效,实验室检查 检测FVIII/FIX抑制物，并排除狼疮抗凝物及抗心磷脂抗体存在,低滴度抑制物：5BU/ml； 高滴度抑制物：5BU/ml,19,血友病治疗 FVIII抑制物诊断处理,急性出血,抑制物消除,HA： 低滴度者:加大剂量，高滴度者:猪FVIII、rhFVIIa或PCC HB： 低滴度者:加大剂量，高滴度者:rhFVIIa,免疫耐受诱导 Immune tolerance induction, ITI: 规律性使用相同凝血因子25200u/kg qd qod，数
5、月至数年,抑制物消除,免疫抑制剂 对获得性血友病疗效肯定 药物： 泼尼松、环磷酰胺、Rituximab、环胞霉素、硫唑嘌呤,儿童血友病诊治面临的三大问题,出血没有得到良好控制，导致关节形态和功能异常（关节残疾） FVIII治疗导致抗体产生和后续FVIII治疗无效 FVIII治疗导致病毒感染,20,21,血友病治疗的目标及方式,22,血友病治疗 预防治疗,预防治疗：有规律输入相应凝血因子血浆中因子长期维持一定水平减少反复出血、致残健康成长,初级预防： 婴幼儿在确诊后第12次出血时或2岁前即开始实施预防治疗,次级预防： 婴幼儿/患儿有明显的靶关节出血/关节损害后，开始预防治疗,23,血友病治疗 预
6、防治疗,预防治疗方式,24,血友病治疗 预防治疗,血友病A,血友病B,标准剂量： FVIII 2540U/kg次，tiw /qod 小剂量： 10U/kg次，biw,标准剂量： FIX 2540U/kg次，biw 小剂量： 20U/ kg次，qw,早期开始预防治疗可有效降低抗体产生率,25,抑制物产生是目前最严重、治疗费用最高的血友病相关并发症,Samantha C. Treatment-related risk factors of inhibitor development in previously untreated patients with hemophilia A: the CA
7、NAL cohort study. Blood 2007 109: 4648-4654,预防治疗可有效避免关节损害,26,预防治疗与按需治疗相比，可有效减少关节出血,n=33,n=32,P0.001,早期接受 预防治疗 可明显减 少每年关 节出血 87%,Manco-Johnson et al. NEJM 2007;357(6):535-544,短期预防治疗即可明显改善活动能力,27,P均0.000,FISH评分：从自我照顾(进食和理毛、沐浴、穿衣)， 转移(坐、蹲)、活动度(步行、爬楼梯) 3类7个方面来评价患者的独立能力,短期预防治疗剂量 10u/kg 每周两次，持续8周以上,短期预防治疗
8、效果的临床观察 （南方医院n=23 ）,发达国家和我国专家提示预防治疗首选重组因子,国内外专家诊治建议均推荐重组因子用于预防治疗，尤其是没有血浆制品暴露史以及未感染病毒的血友病患者： 澳大利亚血友病治疗指南6.1.3明确指出:“重组因子在治疗选择中优于人血源性因子 ” 2008年发表于Hemophilia杂志的英国血友病治疗指南也指出:“先天性血友病病人应当选择基因重组产品治疗，特别是在无血浆源性因子暴露史的病人”，以及“血友病A应选择重组因子进行治疗” 2011年发表的中国儿童血友病专家诊疗建议指出“建议使用重组产品进行预防治疗，以减少血浆制品使用可能带来的风险”,28,结论儿童预防性治疗的重要性,避免出血和形成靶关节 确保骨关节形态和功能正常 避免病毒感染等并发症,29,30,Thankyou！,
