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1、急性心衰的的治疗与护理,急诊科 姚志芹,概念,心力衰竭（简称心衰）是指各种心脏疾病导致心功能不全的一种临床综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环瘀血的表现。,心力衰竭的四种分类方法,按发生的部位：左心衰竭，右心衰竭和全心衰竭按发生的 速度：急性心力衰竭和慢性心力衰竭按心肌收缩与舒张功能的障碍：收缩性衰竭、舒张性衰竭（又名射血分数保存或正常的心力衰竭）按心排血量的高低：高排血量心力衰竭、低排血量心力衰竭,一、慢性心力衰竭,慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿，也是心血管疾病的最主要的死亡原因。心力衰竭的基
2、本病因是原发性心肌损害和心脏负荷过重，这些病因的作用，使心室扩张、心肌肥厚、心室重塑、神经内分泌激活及血液动力学异常，加之诱发因素的作用，引起或加重心力衰竭。,一、慢性心力衰竭,慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿，也是心血管疾病的最主要的死亡原因。心力衰竭的基本病因是原发性心肌损害和心脏负荷过重，这些病因的作用，使心室扩张、心肌肥厚、心室重塑、神经内分泌激活及血液动力学异常，加之诱发因素的作用，引起或加重心力衰竭。,（1）心肌损害：如缺血性心肌损害，心肌炎和心肌病，心肌代谢障碍性疾病，以糖尿病心肌病最为常见。 （2）心脏负荷过重 ：a压力负荷（后负荷）过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动
3、脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。b容量负荷（前负荷）过重：见于以下两种情况：心脏瓣膜关闭不全，血液反流，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等；左、右心或动静脉分流性先天性心血管病如间隔缺损、动脉导管未闭等。,病因,感染：呼吸道感染最常见； 心律失常：尤其是各类快速心律失常，如心房颤动； 生理或心理压力过大：劳累过度、情绪激动等； 妊娠与分娩； 血容量增加或锐减：如输液过快过多，严重脱水等； 其他：治疗不当、合并甲亢或贫血。,诱因,发病机制,各 种 病 因,心肌收缩 力下降,心脏负担 增加,Frank-Starling机制 心肌肥厚 心脏扩大神经内分泌变化,心功能 正常
4、,心力 衰竭,心功能代偿方式,心肌肥厚,呼吸困难：劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸 咳嗽、咳痰、咯血 疲倦、乏力、头晕、心悸 少尿及肾功能损害症状 肺部湿性啰音 心脏增大、舒张期奔马律,左心衰竭,临床表现,端坐呼吸,临床表现,右心衰竭,消化道症状：厌食、恶心、呕吐、水肿、腹胀、少尿 呼吸困难 颈静脉怒张、肝颈静脉返流征阳性 肝大和压痛、肝功能损害、黄疸 心脏体征：右心室扩大 发绀,肝颈静脉怒张,肝肿大,全心衰竭,同时具有左、右心衰竭的表现，或以某一侧心力衰竭表现为主。当左心衰竭继发右心衰竭时，由于右心排血量减少，可使左心衰竭的肺瘀血减轻，症状改善。扩张型心肌病合并全心衰竭时，肺瘀血常
5、不明显，这时左心衰竭主要表现为心排血量减少的症状和体征 。,急性左心衰的护理,1、了解急性左心衰发病机制。 2、熟悉急性左心衰临床表现。 3、掌握急性左心衰处理及护理。,内容,一、概念 二、病因和发病机制 三、临床表现 四、治疗处理 五、护理,急性心力衰竭,急性心力衰竭主要是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性瘀血综合征。临床上以急性左心衰较常见，主要表现为急性肺水肿，重者伴心源性休克。,急性心力衰竭,病因及发病机制：急性广泛心肌梗死、高血压危象、严重心律失常、输液过多过快等原因，使心脏收缩力突然严重减弱，心排血量急剧减少，或左心室瓣膜性急性反流，左心室舒张末
6、压迅速升高，肺静脉回流不畅，导致肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高，使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内，形成急性肺水肿。,临床表现,最常见为左心衰竭，特征性表现为突发严重呼吸困难，呼吸频率达3040次/分端坐呼吸，面色灰白、发绀、极度烦躁、大汗淋漓，同时可频发咳嗽，咳出大量白色或粉红色泡沫样痰。查体可见心率和脉率增快，两肺部满布湿啰音和哮鸣音，心尖部可问及舒张期奔马律。,常见病因,( 1) 急性广泛心肌梗死 ,急性心肌炎使心肌收缩力在短时间内明显降低，左心房排血量急剧下降(2) 急性机械阻塞 严重左房室瓣狭窄 左心房黏液瘤 主动脉狭窄 原发性高血压 动脉总干或大分支栓塞 (3) 急性心室舒张
7、受限，如大量急性心包积液或积血(4) 快速心律失常，如心室纤颤 心室暂停 显著的心动过缓,诱因,感染栓塞 心律失常 水电失衡 电解质紊乱 劳累情绪激动 贫血 出血输液过速 过量 输血妊娠及分娩等,发病机制,心脏收缩力突然严重减弱，心排血量急剧减少，或左心室瓣膜性急性返流， LVEDP迅速升高，肺静脉回流不畅，导致肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内，形成急性肺水肿。,三、临床表现,症状 ：,突发气促、呼吸困难情绪紧张、烦躁、恐惧，面色灰白或紫绀， 大汗，皮肤湿冷。端坐呼吸，频频咳嗽， 典型者见咯粉红色泡 沫痰。,体征：,呼吸达3040次/分，心率明显加快；血压
8、开始可升高，之后下降甚至表现为休克状态；两肺满布湿罗音或哮鸣音；心尖区第一心音减弱，第二心音亢进；闻舒张期奔马律。,根据呼吸困难的程度可将心功能分为四级,级患者仅在剧烈运动后出现呼吸困难,级指患者慢走无限制，但在以正常人速度上楼或快走后出现呼吸困难,级指患者慢走不超过12里，常有阵发性夜间呼吸困难发作,级指患者在休息时亦有呼吸困难，完全丧失劳动力,实验室检查,动脉血气分析 :早期氧分压轻度下降或正 常，有肺泡性水肿时氧分压明显下降，二氧化碳分压增高 胸部 X 线片: 可见双肺大片云雾状影，肺门阴影呈蝴蝶 血液动力学检测PCWP18-30mmHg表明肺淤血，大于30mmHg表明肺水肿血浆脑钠素B
9、NP心力衰竭与其他的呼吸困难，BNP 100pg /ml，为非心源性呼吸困难，BNP 水平随着心力衰竭程度的加重而升高，通常 .大于 400pg /ml 可确诊为心力衰竭,治疗原则,1 降低左房压和左室充盈压 2 增加左心室排血量， 3 减少循环血量， 4 减少肺泡内液体渗入， 5 保证气体交换。 目的在于改善心功能，减轻肺淤血,（一）一般措施,体位。坐位，使下肢静脉回流减少。 吸氧。高流量吸氧，68L/min以上，可用面罩给 氧，3050酒精湿化给氧。吗啡。吗啡有镇静和扩张血管的作用。5mg皮下注 射。观察1015分钟，必要时追加35mg，对于年老或体重过小者，首给3mg。注意观察呼吸和血氧
10、情况。 氨茶碱。解除支气管痉挛，一定的正性肌力和利尿作用。 诱因的治疗。如快速性心律失常诱发的急性肺水肿， 药物治疗无效时，应行电复律治疗。,（二）降低前负荷,利尿剂。通过减少总血流量而降低肺静脉压。速尿20 40mg快速静注，必要时可增加剂量重复使用。静脉扩张剂。硝酸甘油小剂量时，作用外周静脉，降低右心室和左心室充盈压；大剂量时，可产生轻度的小动脉扩张作用，结果可增加心输出量。剂量:10ug-300ug。轮流结扎四肢。应用血压袖带结扎肢体，充气到舒张压以下10mmHg,可储留约700ml的血液在外周。,（三）降低后负荷,硝普钠。为均衡的血管扩张剂，引起小动脉 和静脉容量血管扩张，可增加心输出
11、量和减轻肺瘀血。其他血管扩张剂。如酚妥拉明。,（四）正性肌力药,多巴酚丁胺。增强心肌收缩力，增加心输出量。剂量:2.515ug/(minkg)。多巴胺。作用与多巴酚丁胺相似。剂量:25ug/(minkg)开始。氨力农和米力农。增加心输出量、降低左心室充盈压、降低血管阻力作用。洋地黄。西地兰0.2-0.4mg稀释后缓慢静注。,护理,一般护理,1、急性左心衰是一种严重状态，可威胁患者生命，必须重视。凡患者病情突然变化，考虑为急性左心衰者，应报告上级医生，并告知患者家属，签重病通知书。2、体位 安置病人于危重监护病房，立即协助病人取坐位，双腿下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量，减轻心脏负荷,3、氧疗
12、 给予高流量（68L/min）鼻导管吸氧，经50%乙醇湿化吸入，降低肺泡内泡沫的表面张力，从而消除肺泡内泡沫，有利于改善通气。病情特别严重者可用面罩呼吸机持续加压吸氧，以增加肺泡内压力，减少浆液渗出。如果病人不能耐受，可降低乙醇浓度至30%或给予间歇吸入。,一般护理,4、建立静脉通道、心电血压监测、加强巡视，及时记录医嘱和病情变化。5、病情监测：严密观察病人呼吸频率、深度、 意识、精神状态，皮肤颜色及温度，肺部罗 音的变化。监测血气分 析结果。,6.饮食护理 给予低热量、低钠、高蛋白、高维生素及清淡易消化的饮食，少食多餐，不宜过饱。避免食用产气食物或辛辣等刺激食物，避免饮用浓茶、咖啡等。 7.
13、排便护理 指导病人养成按时排便的习惯，饮食中增加粗纤维食物，如粗粮、芹菜及水果等以预防便秘。,8、心理护理:急性心力衰竭的患者,起病急,病情重,病人常常伴有极度的恐惧和焦虑心理,恐惧和焦虑又可导致交感神经系统兴奋性增高,使呼吸困难加重。这时要求医护人员在抢救时必须保持镇静、操作熟练、忙而不乱,使病人产生信任和安全感。避免在病人面前讨论病情,同时做好病人的安抚工作,提供情感支持。,【用药注意事项】,1、用吗啡时，注意病人有无呼吸抑制、 心动过缓；2、用利尿剂要注意尿量、监测电解质；,【用药注意事项】,3、用血管扩张剂要注意调节输液速度、监控血压变化，防止低血压的发生，用硝普钠应现用现配，避光滴注
14、，有条件者可用输液泵控制滴速；4、洋地黄制剂静脉使用时要稀释，推注速度宜缓慢，同时观察心电图变化。,用药护理,预防洋地黄中毒 观察洋地黄中毒表现心律失常、胃肠道反应、神经系统症状 洋地黄中毒的处理 立即停用洋地黄补充钾盐、停用排钾利尿剂纠正心律失常,健康指导,1 、指导病人积极治疗原发病，注意避免心功能不全的诱发因素，如感染、过度劳累、输液过快过多等。育龄妇女应避孕。 2、饮食宜清淡、易消化；多食蔬菜、水果，防止便秘；戒烟酒。 3、合理安排活动与休息，避免重体力劳动以免诱发心衰。建议病人可作散步、打太极拳等运动。 4、强调继续严格遵医嘱服药，不随意增减或撤换药物的重要性。,健康指导,5、服洋地黄药物者，应教会病人自测脉搏；用血管扩张剂者，改变体位时动作不宜过快，以防止发生体位低血压。 6、嘱病人定期门诊随访，防止病情发展。 7 、日常生活中注意防寒保暖，防止受凉受湿。 8 、 防感染心内膜炎的发生。 9 、长期服用地高辛的病人，应严格按医嘱服药，并注意药物的副作用。 10 、告知病人出现乏力，腹胀，纳差等症状时应立即就医。,谢谢,
