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1、护 理 查 房,王晨晨 指导老师：涂锦萍,病史简介,许梦旺，男，81岁，患者2月前无明显诱因出现进食哽噎，呈进行性加重。2015-8-30至南陵县人民医院诊治，胃镜提示食管癌。2015-9-7至我院诊治，胃镜提示距门齿31cm可见新生物隆起，考虑食道癌。病理活检：鳞状细胞癌，今患者为求进一步诊治而入住我科。病程中伴上腹隐痛，无恶心呕吐，无发热黄疸，二便正常，体重较前减轻。T:36.2,P:80次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg，,阳性体征,9-9血常规：单核细胞百分比：10.9；红细胞：3.84；血红蛋白：118；红细胞压积：0.360；血小板平均压积：11.9网织红不成熟度：
2、0.,406；强散网织红百分比：0.91；网织红细胞绝对值：0.086,相关知识,概念 肿瘤放射治疗是利用放射线治疗肿瘤的一种局部治疗方法。放射线包括放射性同位素产生的、射线和各类x射线治疗机或加速器产生的x射线、电子线、质子束及其他粒子束等。大约70%的癌症患者在治疗癌症的过程中需要用放射治疗，约有40%的癌症可以用放疗根治。放射治疗在肿瘤治疗中的作用和地位日益突出，已成为治疗恶性肿瘤的主要手段之一。,疗效,放射治疗的疗效取决于放射敏感性，不同组织器官以及各种肿瘤组织在受到照射后出现变化的反应程度各不相同。放射敏感性与肿瘤细胞的增殖周期和病理分级有关，即增殖活跃的细胞比不增殖的细胞敏感，细胞
3、分化程度越高放射敏感性越低，反之愈高。此外，肿瘤细胞的氧含量直接影响放射敏感性，例如早期肿瘤体积小，血运好，乏氧细胞少时疗效好，晚期肿瘤体积大，瘤内血运差，甚至中心有坏死，则放射敏感性低；生长在局部的鳞癌，较在臀部和四肢的肿瘤血运好，敏感性高；肿瘤局部合并感染，血运差（乏氧细胞多），放射敏感性下降。因此，保持照射部位清洁，预防感染、坏死，是提高放疗敏感性的重要条件。临床上根据对不同剂量的反应，将放射线对肿瘤的敏感性分为：,1.放射高度敏感肿瘤 指照射2040Gy肿瘤消失，如：淋巴类肿瘤、精原细胞瘤、肾母细胞瘤等； 2.放射中度敏感肿瘤 需照射6065Gy肿瘤消失，如：大多数鳞癌、脑瘤、乳腺癌等
4、； 3.放射低度敏感肿瘤 指照射70Gy以上肿瘤才消失，如：大多数腺癌，肿瘤的放射敏感性与细胞的分化程度有关，分化程度越高，放射敏感性越低； 4.放射不敏感（抗拒）的肿瘤 如：纤维肉瘤、骨肉瘤、黑色素瘤等。但一些低（差）分化肿瘤如骨的网状细胞肉瘤、尤文肉瘤、纤维肉瘤腹膜后和腘窝脂肪肉瘤等，仍可考虑放射治疗。,适应症 按照各系统中的不同种类的肿瘤，目前治疗的适应证可以分为以下类别： 1.消化系统 口腔部癌早期手术和放射疗效相同，有的部位更适合于放射治疗，如舌根部癌和扁桃体癌。中期综合治疗以手术前放射治疗较好。晚期可作姑息性放射治疗。食管癌早期以手术为主，中晚期以放射治疗为主，另外颈段及胸上段食管
5、癌因手术难度大、术后生活质量差等原因，一般行放射治疗。肝、胰、胃、小肠、结肠、直肠癌以手术治疗为主。结肠、直肠癌手术治疗可能较放射治疗有好处。早期直肠癌腔内放射的疗效与手术治疗相同。肝、胰癌的放疗有一定姑息作用。,2.呼吸系统 鼻咽癌以放疗为主。上颌窦癌以手术前放疗为好。不能手术者行单独放疗，一部分可以治愈。喉癌早期放疗或手术治疗，中晚期放疗、手术综合治疗。肺癌以手术为主，不适合手术又无远地转移者可行放射治疗，少数可以治愈。小细胞未分化型肺癌要行放疗加化疗。,3.泌尿生殖系统 肾透明细胞癌以手术为主，手术后放疗有一定好处。膀胱早期以手术为主，中期手术前放疗有一定好处，晚期可做姑息治疗。肾母细胞
6、癌以手术、手术与放疗化疗三者综合治疗为好。睾丸肿瘤应先手术，然后行手术后放疗。子宫颈癌早期手术与放疗疗效相同，期以上只能单纯放疗，且疗效较好。子宫体癌以手术前放疗为好，不能手术者也可放射治疗。,4.乳腺癌以手术治疗为主 凡期或期乳癌，肿瘤位于外侧象限，腋窝淋巴结阴性者手术后不做放疗，期而肿瘤位于内侧象限或期乳癌皆作手术后放疗。期手术前照射也有好处。对早期乳癌采用“保乳术“后对乳腺及淋巴引流区进行放疗，疗效也很好。,5.神经系统肿瘤 脑瘤大部分要手术后放疗。髓母细胞应以放疗为主。神经母细胞瘤手术后应行放疗或化疗。垂体瘤可放疗或手术后放疗。 6.皮肤及软组织恶性肿瘤 皮肤黏膜（包括阴茎及唇）早期手
7、术或放疗均可，晚期也可放疗；黑色素瘤及其他肉瘤，应以手术为主。也可考虑配合放疗。,7.骨恶性肿瘤 骨肉瘤以手术为主，也可作手术前放疗。骨网织细胞肉瘤、尤文瘤可行放疗辅以化疗。 8.淋巴类肿瘤 、期以放疗为主，、期以化疗为主，可加用局部放疗,禁忌证,放射治疗的绝对禁忌证很少，尤其是低姑息性治疗，例如对局部转移灶的止痛大部分有效。但也要看患者和单位的条件决定，一般来讲，晚期肿瘤患者处于恶病质的情况下，可做为放射绝对禁忌证。另外食管癌穿孔、肺癌合并大量腔积液也应列为绝对禁忌证。 凡属于放射不敏感的肿瘤，应做为相对禁忌证，如皮肤黑色素瘤、胃癌、小肠癌、软组织肉瘤、骨软骨肉瘤等。一般行手术治疗后补充术后
8、放疗。 急性炎症、心力衰竭，应在控制病情后再做放疗。 肺癌需作较大面积照射而肺功能又严重不全时不宜作放疗。,肿瘤患者放射治疗护理,正常组织的放射反应： 人体组织对放射线的敏感性与其增值能力成正比，与其分化程度成反比。同等剂量下，放射反应性与照射面积有关，身体受照射面积越大，反应越大 正常组织分为早反应组织和晚反应组织，更新快的组织在放疗中是早反应组织，更新慢的组织是晚反应组织，肿瘤基本属于晚反应组织,（一）早反应组织受照射后的表现 1.皮肤反应,主要表现为急性反应，分为三度： 度：发生红斑，表现为充血，潮红，有 烧灼和刺痒感。最后逐渐暗红色的表皮脱屑，称干性皮炎。 度：充血、水肿、水疱形成，发
9、生糜 烂，有渗出液，称湿性皮炎。度：放射性溃疡。,2.口腔粘膜反应,口腔粘膜反应一般在放疗后2-3周最严重，以后可以自行缓解，表现为充血、白点、融合成片、浅表溃疡，有伪膜形成。 同步放化疗、抗生素使用情况、口腔卫生情况、吸烟史是发生口腔粘膜炎的高危因素 放射线的类型、照射野的大小、每日剂量、累计量是决定口腔粘膜炎的严重程度,口腔粘膜炎程度分级WHO,0度:粘膜无反应 I度: 粘膜充血水肿，轻度疼痛 度: 粘膜充血水肿，点状溃疡，中度疼痛 度: 粘膜充血水肿，片状溃疡，疼痛加剧，影响进食度: 粘膜大面积溃疡、剧痛，不能进食,口腔粘膜炎对患者造成的影响,口腔粘膜疼痛，影响进食，营养摄取不足，降低了
10、生活质量 唾液增多，流口水，有口臭，自尊心受损 口腔粘膜抗感染的第一道屏障被破坏，易并发感染,3.造血系统,放疗几乎不会降低白血球数或血小板数。这些血细胞帮助人体抵抗感染和预防出血。如果病人的血液检查显示放疗降低了白血球数或血小板数，治疗会暂缓一周，以便增加病人的血细胞数量,晚反应组织受照射后的表现,1肺: 肺照射20GY即可产生永久性的损害，因此，肺癌放疗时，肺的放射纤维化是不可以避免的。放射性肺炎是否发生与照射面积，部位，心肺功能有关。 常见症状：刺激性干咳，可能有低热、盗汗及呼吸困难。 治疗主要使用大量皮质激素、抗生素和吸氧等。,2：脊髓和脑：放射可导致：脑脊髓充血，水肿，可增加颅内、管
11、内高压。在放疗后数月至数年可发生放射性脊髓炎，放射性脑坏死。 治疗：主要采用大量皮质激素，脱水剂，Vc,VB能量合剂 3：放射性肝炎：肝大，腹水，黄疸。 4：放射性肾炎：蛋白尿，高血压，贫血。 5：放射性膀胱炎：腹痛，尿频，尿急，感染。 6：放射性直肠炎:大便次数增加，里急后重，腹泻。,放射治疗患者的护理,放疗前 1：心理护理 2：了解并调整患者的身体及营养状况 3：口腔护理 4：伤口护理,放疗后护理,1.放疗结束后，应做一次全面体格检查及肝肾功能检查。 2.照射野皮肤仍需保护至少1个月。 3.随时观察患者局部及全身反应消退情况。 4向患者讲清照射后，局部或全身仍可能出现后期的放射反应，以免患
12、者届时惊慌 5.口腔受照射后3-4年内不能拔牙，特别是当出现放射性龋齿所致的牙齿颈部断裂时，牙根也不能拔除，平时可用含氟类牙膏预防，出现炎症时予以止痛消炎。 .6加强照射区的功能锻炼，如头颈部放疗后练习张口，乳腺癌放疗后练习抬臂锻炼等。 7.嘱患者按时复查。,8. 起居环境：室内要保持清洁卫生，空气清新。每日通风两次，每次不少于30分钟。温湿度要适宜，冬季要保暖，夏季要降温，湿度要保持在50%-60%之间。必要时用空气清新剂及消毒水擦拭地面及家具。,护理诊断,P1：2015-9-8-15:30舒适的改变：与患者进食困难有关 P2：2015-9-8-15:30有跌倒的危险：与患者年老体弱有关 P
13、3：2015-9-8-15:30知识的缺乏：缺乏食道癌的相关知识,护理措施,P1：2015-9-8-15:30舒适的改变：与患者出现进食困难有关 I1：饮食以高蛋白、高维生素、易消化、无刺激、清淡可口的半流质为主 I2：少食多餐，忌生冷硬刺激性食物，进食时不宜过烫过冷过快 O:,P2：2015-9-8-15:30有跌倒的危险：与患者年老体弱有关 I1患者下床或如厕时要搀扶。 I2晚上睡觉时要及时的将床栏拉起。 I3做好安全宣教，病房防止小心跌倒的标识 o:,P3：2015-9-8-15:30知识的缺乏：缺乏食道癌的相关知识 I1： 向患者及家属介绍相关疾病的知识 I2：进食应以清淡，易消化的饮食为主，忌坚硬，辛辣的食品，少食油炸的食品，少量多餐。 O：,健康教育,1:由于患者年老体弱，告知患者及其家属夜间睡觉的时候拉起床拦，上厕所时要有家属陪同 2:饮食指导:进食应以清淡，易消化的饮食为主，忌坚硬，辛辣的食品，少食油炸的食品，少量多餐。 3:心理护理,THANK YOU,
