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1、急 性 胰 腺 炎 诊 断 严重程度评估,四川大学华西医院中西医结合科 杨晓楠,背景,急性胰腺炎是所有与腹腔内脏相关疾患中最可怕的。突然起病，接着是无穷无尽的痛苦，紧随的是必死的命运，这真是最可怕的灾难。B.Moynihan,1925,背景,正 确 诊 断,早期识别病情轻重,准确判断疾病预后,有效治疗,积极搜寻病因,预防 减少复发,基本概念,急性胰腺炎诊治指南 2002，曼谷,术语 定义急性胰腺炎 胰腺的急性炎症轻症急性胰腺炎 无明显的器官功能障碍对液体治疗反应良好重症急性胰腺炎 具下列之一者：局部并发症胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿器官衰竭 Ranson评分3分APACHE II评分8分,基本
2、概念,术语 定义 急性液体积聚 胰腺内或胰周液体积聚，发生于病程早期，并缺乏完整包膜 胰腺坏死 增强CT发现失活的胰腺组织 急性假性囊肿 有完整包膜的液体积聚，包含胰腺分泌物 胰腺脓肿 胰腺内或胰周的脓液积聚,急性胰腺炎诊治指南 2002，曼谷,临床诊断思路,症状特点体征特点临床表现,实验室检查 影像学检查 有诊断意义的,影像学评估 单一危险因素 多因素评估系统,明确诊断,严重程度评估,病因诊断,确定相应检查水平 根据病情及复发情况,临床诊断思路（一）,是不是胰腺炎？,诊断要点症状特点,急性腹痛、腹胀恶心呕吐发热（时相性）全身症状,诊断要点体征特点,以中上腹为主的腹膜炎体征 腹胀或膨隆 肠鸣减
3、弱 腰肋部压痛和肿胀 Grey-Turner征和Cullen征 腹部以外的病变,诊断要点实验室检查,血淀粉酶 (1929 Elman等发现)常用、简便易行,2-12h 24-48h 5-7d 开始升高 高峰 恢复正常,淀粉酶同工酶（P-Amy和S-Amy）用于AP诊断时，敏感性为70-95%，特异性相对较差假阳性/假阴性 不能作为诊断胰腺炎的唯一标准淀粉酶的高低与病情的严重程度无明显关系,诊断要点实验室检查,脂肪酶,相对于血淀粉酶，持续时间更长敏感性、特异性优于淀粉酶升高程度与胰腺炎的轻重并不直接相关,诊断要点实验室检查,白细胞和红细胞比积 没有诊断意义 白细胞升高提示炎症反应及感染 红细胞比
4、积升高提示血红蛋白浓度增加，血液浓缩，间接反映了体液向第三间隙转移的程度,100例急性胰腺炎和100例非急性胰腺炎的常规检查对比（美国纽约大学） （非急性胰腺炎急腹症包括急性胆囊炎、胃十二指肠溃疡穿孔、肠梗阻和急性阑尾炎）,诊断要点实验室检查,100例急性胰腺炎和100例非急性胰腺炎的常规检查对比（美国纽约大学） （非急性胰腺炎急腹症包括急性胆囊炎、胃十二指肠溃疡穿孔、肠梗阻和急性阑尾炎）,高血糖 特异性高 300mg/dl 特异性100% 200mg/dl 特异性93% 敏感性低 无一般诊断价值，但提示病情严重,诊断要点实验室检查,低钙血症 特异性高 8mg/dl 特异性98% 敏感性低 无
5、一般诊断价值，但提示胰腺周围有广泛的脂肪坏死，病情严重,100例急性胰腺炎和100例非急性胰腺炎的常规检查对比（美国纽约大学） （非急性胰腺炎急腹症包括急性胆囊炎、胃十二指肠溃疡穿孔、肠梗阻和急性阑尾炎）,诊断要点实验室检查,其他诊断性实验室检查血浆胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A2、正铁蛋白、羧肽酶等未证实其诊断价值优于血淀粉酶和脂肪酶,诊断要点-影像学,B超简便易行、价廉可以发现胰腺是否肿大，是否合并胆系疾患和腹水胃肠道积气是影响B超诊断的主要因素,诊断要点-影像学,CT 表现：胰腺肿大、炎性积液、坏死.,早期诊断、准确率高 诊断急性坏死性胰腺炎的金标准，其准确率可达95以上 病情
6、程度和预后判断的重要手段,急性胰腺炎诊断的确立（需以下3条中的2条）,*允许Amy或LIP正常值上限3倍而诊断胰腺炎的可能性。此时需行CT检查以确诊 *允许患者因急/慢性疾病致严重神志失常而使腹痛无法评估的可能性,美国急性胰腺炎临床指南,急性胰腺炎的临床诊断,急性胰腺炎的鉴别诊断范围较广，包括：肠系膜缺血或梗塞、胃十二指肠溃疡穿孔、胆绞痛、主动脉夹层、肠梗阻、下壁心肌梗死误诊、漏诊有报告约20-30%的致死性胰腺炎尸检时才得到正确诊断Bockus等作的一组研究表明：最初诊断正确率仅57%。漏诊的病人常误诊为急性胆道疾病、空腔脏器穿孔、肠梗阻等检索1989-2003年中文期刊全文数据库报道有关急
7、性胰腺炎误诊误治为其他疾病的文献，共46篇，646例。因误诊而急诊手术247例，总死亡率9.29%，手术病死率22.27%,1989-2003中文期刊全文数据库报道急性胰腺炎误诊误治文献分析,误诊疾病 病例数胃肠疾病（332例） 急性胃肠炎 105消化性溃疡穿孔 64肠梗阻 51肠绞窄 25其他 87 肝胆疾病（217例） 胆囊结石伴感染 136胆囊炎 47化脓性胆管炎 13其他 21 心血管（41例） 心绞痛 18休克 10其他 13 妇产科（24例） 临产宫缩 21其他 3 呼吸系统疾病（9例）胸膜炎 7肺炎 2泌尿系疾病 14 肿瘤（ 9例）,临床诊断思路（二）,急性胰腺炎诊断确立病情是
8、否严重？,严重程度评估,20世纪60年代开始对胰腺炎严重程度和预后的评估研究先后出现了多个临床客观评估标准和反映胰腺病理形态学改变的影像学标准。包括多因素的评估系统和单一危险因素的研究,APACHE-II评分 Ranson评分 Bathazar CT评分系统 BISAP评分,严重程度评估Ranson标准,1974年提出1979年针对胆石症进行了修改,包括患者入院时及之后48小时的11项临床及实验室指标 3分为重症Ranson55岁 70岁白细胞总数16000/mm3 18000/mm3血糖11.1mmol/L 11.1mmol/LLDH350U/L 400U/LAST250U/L 250U/L
9、 入院48小时 红细胞比积（HCT）下降10% 10%血钙4mmol/L 5mmol/L尿素氮增加1.8mmol/L 0.72mmol/L体液丢失或隔离6L 4L,体液丢失或隔离=48小时入量-（48小时胃肠减压引流量+48小时尿量+48小时其他引流量）,关于RONSON评分的Meta分析显示：该评分预测的准确性为中等敏感性75%，特异性77%,Forsmark CE,Baillie J.AGA institute technical technical review on acute pancreatitisJ.Gastroenterologe,2007,132(5):2022-2044,严
10、重程度评估Ranson标准,我院对253例SAP的预后评估研究结果显示对死亡的预测 敏感性93% 特异性70%对发生MODS的预测 敏感性85% 特异性83%对局部并发症的预测 敏感性89% 特异性26% 1 我院ICU对134例SAP的预后评估研究结果显示Ranson评分08分，平均3.621.78分病死率：低分组（3分）为10.26%高分组（3分） 为39.29% （P0.05）2,1樊景云，黄宗文，郭佳.4项评分系统对重症急性胰腺炎预后评估的受试者工作特征曲线分析.中西医结合学报,2009,7（1）：34-39 2蒲红,康焰.APACHE II，Ranson，Balthazar CT评分
11、在重症急性胰腺炎患者预后评估中的应用价值.中国循证医学杂志,2009,9(9):946-948,严重程度评估Ranson标准,优点 对病情严重程度和预后的评估有较高的敏感性和特异性 包括了48小时内病情动态变化的一些指标 评估项目设计相对简单，便于临床应用不足 收集全部资料需48小时，不能在第一时间对病情作出准确判断 缺乏影像学指标,严重程度评估APACHE-II标准,1981年提出的一套重症病人的病情程度和预后的评估系统 APACHE-II标准（1985年修改） 20世纪90年代，开始用于急性胰腺炎严重程度的划分并得到广泛认同APACHE-III标准 APACHE-O标准,严重程度评估APACHE-II标准,包括三部分急性生理学评分（APS acute physiology score）由重要器官的生理指标和重要血液生化指标组成年龄评分（Age）慢性健康状况评分（CHS chronic health score）,Acute Physiology Age Chronic Health Evaluation,Acute Physiology Evaluation(12项),T()、MAP、HR、R 氧合作用（FiO2=0.5 测A-aDO2） 动脉血PH、血Na、血K、血Cr、HCT WBC Glasgow昏迷评分,应当选择入院最初24小时内的最差值,
