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1、第五章 泌尿系统疾病病人的护理,第五节 急性肾衰竭 病人的护理,学习目标,学习重点：急性肾衰竭病人的身体状况；饮食护理和高钾血症的治疗配合。学习难点：急性肾衰竭的病因、辅助检查及高钾血症的识别。,肾脏是机体维持内环境稳定的最重要器官之一。它有着一系列重要的生理和内分泌功能，在保持酸碱、水和电解质平衡以及调节细胞外液容量和血压方面都起着核心作用。,肾脏又能够产生多种激素，如：肾素、血管紧张素、前列腺素、维生素D、内皮素以及促红细胞生成素等。肾脏还是排泄大量含氮产物和其他中间代谢产物的正常途径。,疾病概要,急性肾衰竭是由于各种原因引起的肾功能在短时间（几小时至几天）内突然下降而出现的氮质废物潴留和
2、尿量减少综合征。 主要表现为血肌酐和尿素氮升高，水、电解质和酸碱平衡失调及全身各系统并发症。 广义的急性肾衰竭分为肾前性、肾性和肾后性三类。狭义的肾衰竭是指急性肾小管坏死。,病因,肾性ARF的常见原因,护理评估,（一）健康史 详细询问病人有无大出血、心力衰竭、休克及严重脱水等病史；有无严重创伤、大面积烧伤、急性溶血、脓毒病、肾间质或肾实质病变等疾病；有无肾结石、尿路结石及双侧肾盂积水、前列腺增生等疾病。,护理评估,（二）临床表现 急性肾小管坏死是肾性急性肾衰竭最常见的类型，临床表现包括原发疾病的表现，急性肾衰竭引起的代谢紊乱及并发症三个方面。典型病程可分为三期： 1起始期 2维持期（少尿期）
3、3恢复期,护理评估,1起始期 指典型肾前性氮质血症至肾小管坏死之前这一阶段。此期有严重肾缺血，但尚未发生严重肾实质损伤，经及时治疗可避免急性肾衰竭的发生。此期历时约数小时至12天，主要表现为原发病的症状和体征。,氮质血症,肾功能衰竭时，由于GFR 降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代谢产物在体内蓄积，血中非蛋白氮含量增加，称为氮质血症。,概念,护理评估,2维持期 又称少尿期。典型者为714天。病人也可出现少尿400ml/d，称非少尿型ARF。随着肾功能减退，出现尿毒症。,（1）急性肾衰竭的全身并发症,（3）水、电解质和酸碱平衡紊乱 表现为水过多、代谢性酸中毒、高钾血症（少尿期首位死因）、低钠血症、
4、低钙和高磷血症等，其中高钾血症和代谢性酸中毒最常见。,护理评估,3恢复期 是肾小管细胞再生、修复的过程，肾小管完整性逐渐恢复，肾小球滤过率逐渐恢复至正常或接近正常。少尿型病人开始出现利尿，可有多尿表现，每天尿量可达30005000ml，通常持续约13周后逐渐恢复正常。部分病人肾小管浓缩功能不全持续1年以上，若肾功能持久不恢复，提示肾脏遗留有永久性损害。,护理评估,（三）心理-社会状况 因起病急，病情危重，会使病人产生对于死亡和失去工作的恐惧，昂贵的医疗费用又会进一步加重病人及家属的心理负担，产生抑郁和悲观，甚至绝望的心理。,护理评估,（四）辅助检查 1血液检查 可有贫血，血肌酐每日升高44.2
5、mol/L，血BUN每日升高3.6mmol/L，血清钾浓度5.5mmol/L，pH值7.35，可有低钠、低钙及高磷血症。 2尿液检查 尿液外观多混浊，尿蛋白多为+，可见管型尿、少许红细胞和白细胞等。尿比重降低且固定，多在1.015以下，尿渗透浓度低于350mmol/L，尿与血渗透浓度之比低于1.1，尿钠增高，多在2060mmol/L。,3影像学检查 尿路超声显像、CT、X线或放射性核素检查、肾血管造影等。 4. 肾组织活检,护理评估,（五）治疗要点 治疗原则是纠正可逆的病因，预防额外的损伤；调节水、电解质和酸碱平衡、控制氮质潴留、供给足够营养和治疗原发病；防治各种并发症。,治 疗,治 疗,2保
6、持水电解质平衡 预防和治疗高血钾及酸中毒 措施：血钾6.5mmol/L时予于紧急处理 去除诱因，如控制感染，清除坏死组织，不输库血等。 停止给予含钾的食物和药物； 10%葡萄糖酸钙1020ml稀释后缓慢静滴；,5%碳酸氢钠100-200ml静滴或50%葡萄糖中加入胰岛素6-12U静滴，使钾进入细胞内；或口服离子交换树脂15-30g、每日3次。 以上措施无效时，最有效的治疗是血液透析。,. 3预防感染 应避免有肾毒性及含钾药物青霉素类 肾毒性最低，可以用常用量头孢类 头孢一代、二代体内半衰期延长，肾毒 性强，最好不用，头孢三代以肝脏排泄为主，不必调整剂量。-内酰胺类 主要由肾排泄，应减量使用糖基
7、糖苷类 肾损害作用较大，应避免使用，若必须使用，可延和用药间隔时间，于23日或34日重复一次喹诺酮类 应减量(1/2)使用,4血液净化,常用方法血液透析腹膜透析,多尿期 1记录出入量，合理补液。初期补充排出水分的1/3或1/2。 2密切监测血钠，血钾的浓度防止低钾血症发生。 保持水电解质平衡， 3预治疗感染，注意合并症发生 4增进营养，增加蛋白质补充，,护理诊断及合作性问题,1营养失调 低于机体需要量 与病人食欲减退、低蛋白质饮食及透析等因素有关。 2体液过多 与急性肾衰竭肾小球滤过功能受损、水钠潴留有关。 3有感染的危险 与机体抵抗力下降和透析等有关。 4恐惧 与肾功能急剧恶化、病情危重有关
8、。 5潜在并发症：高血压脑病、心力衰竭、心律失常及心包炎。,护理目标,病人食欲改善，有足够的营养物质摄入，营养状况好转；水肿减轻或消退，无皮肤受损；无感染发生；恐惧心理得到有效缓解。,护理措施,（一）一般护理 1休息与活动 维持期病人绝对卧床休息，保持安静，以减轻肾脏的负担，下肢水肿病人抬高下肢，对意识障碍者加床护栏，昏迷者按昏迷病人常规护理。当尿量增加、病情好转时，可逐渐增加活动量，以病人不感觉劳累为度。,护理措施,2饮食护理 （1）限制蛋白质摄入：对于能进食的病人，给予高生物效价的优质蛋白质蛋白质摄入量以0.8g/(kgd)为宜，并适量补充必需氨基酸。（2）保证热量供给：予高碳水化合物、高
9、脂肪饮食，:保持机体的正氮平衡。不能以口进食者，可用鼻饲或静脉补充营养物质。（3）维持水平衡：少尿期病人严格记录24h出入液量，坚持“量出为入”的原则补充入液量。（4）减少钾的摄入：禁止使用含钾量高的食物，忌用含钾的药物，不输库存血。,护理措施,3防治感染 皮肤及口腔护理 注意个人卫生，保持皮肤清洁。对卧床及身体虚弱病人，应定时翻身，防止压疮和肺部感染。加强口腔护理。 4透析护理 ARF病人血尿素氮高于21.4mmol/L,血肌酐高于442微摩尔/L,或血钾高于6.5mmol/L，水中毒、酸中毒难以纠正者均应进行透析疗法。,护理措施,5抗生素 氯霉素、青霉素、林可霉素等无毒性作用，按常规剂量使
10、用；氨基糖苷类、多粘菌素E必须减量；四环素类、新霉素、磺胺类、甲氧苄啶禁忌使用,护理措施,（二）病情观察 密切观察病人有无急性肾衰竭的全身并发症；有无恶心、呕吐、四肢麻木、烦躁、胸闷、心率减慢及心律不齐等高钾血症表现；有无深长呼吸、恶心、呕吐、疲乏及嗜睡等酸中毒表现；有无水肿、体重增加、高血压及乏力、疲倦、意识障碍及抽搐等水潴留和低钠血症表现。监测病人生命体征、尿量、血尿素氮、血肌酐及血电解质的变化，发现异常，及时报告医师。,护理措施,（三）高钾血症治疗配合 高钾血症是临床危急表现，应密切监测血钾的浓度，当血钾超过6.5mmol/L，心电图表现为QRS波增宽等明显变化时，应紧急协助医师处理。
11、此外，高钾血症病人禁用库存血，限制摄入含钾高的食物，停用含钾药物，并及时纠正酸中毒。,护理措施,（四）心理护理 加强与病人的沟通，在精神上给予病人真诚的安慰和支持，通过介绍治疗进展信息，解除病人恐惧心理，增加病人康复的信心，争取病人能积极配合治疗；通过与社会机构的联系，为病人和家属争取社会的经济支持，解除病人的经济忧患；加强护理，使病人具有安全感、信赖感和良好的心理状态。,护理措施,（五）健康指导 1疾病知识指导 积极治疗引起肾小管坏死的原发病。禁用库存血。避免妊娠、手术和外伤。避免接触重金属和工业毒物等。学会自测尿量、体重。教会病人识别高血压脑病、左心衰竭、高钾血症及代谢性酸中毒的表现。定期随访，监测肾功能、电解质等。 2生活指导 指导病人合理安排活动和休息，劳逸结合，防止劳累；严格遵守饮食计划，加强营养，避免发生负氮平衡；注意个人清洁卫生，避免感冒。,护理评价,病人是否有足够的营养物质摄入，营养是否均衡；水肿是否消退、皮肤是否保持完整；有无感染发生；恐惧心理是否得到有效缓解。,患者，男性，41岁，因外伤大出血而致急性肾衰竭，前一天尿量为200ml，胃肠引流250ml，护士计算其今天的补液量约为 A1 500ml B3 000ml C1 000ml D. 600ml E500ml,谢谢！,
