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1、中国重症肌无力诊断和治疗专家共识2011.9,李柱一教授执笔 神经病学分会神经免疫组和中国免疫学会神经免疫学分会共同讨论制定,重症肌无力,重症肌无力是指乙酰胆碱受体抗体介导、细胞免疫依赖、补体参与，主要累及神经肌肉接头突触后膜乙酰胆碱受体的获得性自身免疫性疾病。,分型,改良Osserrman分型法 I型（眼肌型）：单纯眼外肌受累，无其他肌群受累，肾上腺皮质激素有效，预后好。 II型（全身型）：有一组以上肌群受累，主要累及四肢，药物治疗好，预后好。 IIa型（轻度全身型）：四肢肌群轻度受累，常伴眼外肌无力，一般无咀嚼、吞咽和构音困难，生活能自理，对药物治疗反应及预后好。 IIb型（中度全身型）：
2、四肢肌群中度受累，常伴眼外肌无力，一般有咀嚼，吞咽和构音困难，生活难自理，对药物治疗反应和预后一般。,分型,III型（重度激进型）：急性起病，进展较快，多于数周或数月后出现球麻痺，常伴眼肌受累，生活不能自理，多在半年内出现呼吸麻痺，对药物治疗反应差，预后差。 IV型（迟发重症型）：潜隐性起病，进展较慢，多于2年内逐渐由I、IIa、IIb型发展到球麻痺和呼吸肌麻痺，起病半年后出现呼吸肌麻痺者属此型，对药物治疗反应差，预后差。 V型（肌萎缩型）：指重症肌无力病人起病半年如果即出现肌肉萎缩，因长期肌无力出现肌肉萎缩者不属此型。,分型,MGFA分型 2000年美国重症肌无力协会（MGFA）提出新临床分
3、型，比Osserrman分型更细致客观,分型,眼外肌无力,眼外肌无力所致非对称性上睑下垂和双眼复视是MG最为常见的首发症状(见于50以上的MG患者),眼外肌神经,眼外肌中AChR包括胚胎型和成熟型 骨骼肌中仅有成熟型 不同的型说明眼外肌可能存在不同于骨骼肌的抗原,80%以上眼外肌纤维由单神经支配（SIFs） 约20%眼外肌由多终末神经纤维支配（MIFs）：不具备动作电位，运动幅度取决于终板电位所致突触后膜去极化程度，因此终板AChR减少会降低终板电位，进而影响MIFs收缩,眼外肌神经,眼外肌无力与免疫异常,约40%50%眼肌型MG患者血中检测不到AChR-Ab，但眼外肌NMJ处AChR数量可减
4、少80%。 部分眼肌型MG患者，疾病初期抗体滴度较低或者阴性，随着病情变化，抗体滴度上升或转为阳性。 部分眼肌型MG患者胆碱酯酶抑制剂治疗无效或效果不佳，而用免疫调节剂或抑制剂治疗有效。,眼肌型鉴别诊断,Miller-Fisher综合征 属于Guillain-Barr综合征变异型 表现急性眼外肌麻痹、共济失调、腱反射消失 可有周围神经传导速度减慢 脑脊液蛋白-细胞分离现象,眼肌型鉴别诊断,慢性进行性眼外肌麻痹（CPEO） 属于线粒体脑肌病 表现双侧无波动性眼睑下垂，可伴有近端肢体无力 可有肌源性损害，部分可伴周围神经传导速度减慢 血乳酸轻度增高，肌肉活检和基因检测有助于诊断,眼肌型鉴别诊断,眼
5、咽型肌营养不良（OPMD） 属于进行性肌营养不良症 可伴无波动性的睑下垂，斜视明显但无复视 可有肌源性损害 肌酶轻度增高，肌肉活检和基因检测有助于诊断,眼肌型鉴别诊断,眶内占位病变 眶内肿瘤、脓肿或炎性假瘤等 眼外肌麻痹，可伴有结膜充血、眼球突出、眼睑水肿 眼眶MRI、CT或超声检查有助于诊断,眼肌型鉴别诊断,脑干病变 如滑车、外展和部分动眼神经麻痹、核间性眼肌麻痹、一个半综合征等 眼外肌麻痹，可伴有相应的中枢神经系统症状和体征 脑干诱发电位可有异常 头颅MRI检查有助于诊断,眼肌型鉴别诊断,Graves眼病 属于自身免疫性甲状腺病 限制性眼外肌无力不伴眼睑下垂，可有眼睑退缩症状 眼眶CT显示
6、眼外肌肿胀，甲状腺功能亢进或减退,胆碱酯酶抑制剂治疗,溴化吡啶斯地明是最常用的胆碱酯酶抑制剂，用于改善临床症状，是所有类型重症肌无力的一线用药 使用剂量应个体化 一般应配合其他免疫抑制剂或/和免疫调节剂联合治疗。,免疫抑制和调节药物治疗, 糖皮质激素 可以使70-80%的患者得到缓解或显著改善 用法：口服醋酸泼尼松可从0.5-1mg/kg/d晨顿服开始，视病情变化情况调整。如病情稳定并趋好转，可维持4-16周后逐渐减量，每2-4周减5-10mg，至20mg后每4-8周减5mg，直至隔日服用最低有效剂量。,免疫抑制和调节药物治疗,如病情危重，可使用糖皮质激素冲击，期间须严密观察病情变化，因糖皮质
7、激素可使肌无力症状在4-10天内一过性加重并有可能促发肌无力危象。甲泼尼松使用方法为1000mg/天，连续静脉注射3天，然后改为500mg静滴2天，或者地塞米松10-20mg/天，连续静脉注射1周后改为醋酸泼尼松1mg/kg/d晨顿服。症状缓解后，维持4-16周后逐渐减量，每2-4周减5-10mg，至20mg后每4-8周减5mg，直至隔日服用最低有效剂量,免疫抑制和调节药物治疗,硫唑嘌呤 硫唑嘌呤与糖皮质激素联合使用比单用糖皮质激素效果更好 单独使用硫唑嘌呤时虽有免疫抑制作用但不及糖皮质激素。多于使用后4-12个月起效，6-24个月后达到最大疗效 用法：儿童1-3mg/kg/d，成人2-4mg
8、/kg/d分2-3次口服，可长期使用。,免疫抑制和调节药物治疗,甲氨蝶呤 主要用于一线免疫抑制药物无效的患者，但目前缺乏在重症肌无力患者中使用的证据,免疫抑制和调节药物治疗,环磷酰胺 主要用于糖皮质激素与硫唑嘌呤、甲氨蝶呤联合使用不能耐受或无效的患者。 用法：成人400-800mg静脉滴注1周，或100mg/d口服，2次/d，直至总量10g；儿童3-5mg/kg/d（不大于100mg）分2次口服，好转后减量，用2mg /kg/d维持（不大于50mg）。,免疫抑制和调节药物治疗,其他： 环孢菌素 霉酚酸酯 FK506 针对白细胞抗原的抗体治疗,静脉注射用丙种球蛋白,使用适应症与血浆交换相同，主要
9、用于病情急性进展患者、胸腺切除术前准备、以及作为辅助用药。与血浆交换疗效相同但副作用更小 在稳定的中、重度患者中重复使用并不能增加疗效或减少糖皮质激素的使用量 作用可持续约2月或更长 用法：400mg/kg/d，连续静脉注射5天,血浆交换,适用于短期治疗，主要用于病情急性进展患者、肌无力危象患者、肌无力患者胸腺切除术前和围手术期处理、以及免疫抑制治疗初始阶段 长期重复使用不能增加远期疗效 用法：第1周隔日1次，共3次，其后每周1次。每次健康人血浆1500ml和706代血浆500ml，作用持续1-3月 注意：用丙种球蛋白后3周内不进行血浆交换,胸腺摘除手术治疗,确诊胸腺瘤患者应行胸腺摘除手术，而
10、不考虑重症肌无力的严重程度，早期手术治疗可以降低肿瘤扩散的风险 不伴胸腺瘤MG患者，轻型者（Osserman分型-）不能从手术中获益，而相对较重患者（Osserman分型b-）特别是全身型合并乙酰胆碱受体抗体阳性的重症肌无力患者则可能在手术后临床症状得到改善或缓解,单纯眼肌型重症肌无力的药物选择,病初可使用胆碱酯酶抑制剂治疗，剂量应个体化 如果疗效不佳可考虑联合应用糖皮质激素,婴幼儿MG患者,约25%的单纯眼肌型重症肌无力患儿经过适当治疗后可完全治愈，无需长期服药 单纯眼肌型重症肌无力患儿一般单独使用胆碱酯酶抑制剂可以控制症状 若疗效不满意时可考虑短期使用糖皮质激素 因考虑对血象及骨髓的抑制作
11、用，通常不主张使用免疫抑制剂 婴幼儿MG患者一般不考虑行胸腺摘除手术,育龄和妊娠MG患者,育龄期MG患者怀孕后对症状有何影响目前尚无明确定论 部分育龄期MG患者怀孕后症状缓解，也有报道怀孕后MG症状加重 MG患者怀孕期间仍需继续使用胆碱酯酶抑制剂、糖皮质激素及免疫抑制剂等药物，这些药物有可能会影响胚胎的正常发育,纳入MG治疗的系统评价或Meta分析/未评价过的随机对照试验（RCT） -检索Medline和Embase数据库（1960年-2010年） -纳入9篇英文文献 证据评价 -牛津循证医学中心证据水平标准 - GRADE证据等级标准,重症肌无力的循证治疗,方 法,MG各种治疗证据等级（GR
12、ADE）,糖皮质激素,硫唑嘌呤,环孢素,霉酚酸酯,他克莫司,环磷酰胺,胸腺切除术,血浆置换,丙种球蛋白,弱,强,结果： MG多数治疗尚缺乏足够高质量随机对照试验（RCT） 治疗MG有效的证据级别普遍不高 *有限的证据显示，免疫抑制剂（激素、环磷酰胺、环孢素、他克莫司）、 血浆置换、丙种球蛋白治疗MG有效 *胸腺切除术治疗MG有效证据级别较低（尚无RCT）,预后,眼肌型MG患者中10-20%可以自愈，20-30%始终局限于眼外肌，而在其余的50-70%中，绝大多数（85%）可能在起病3年内逐渐累及延髓和肢体肌肉，发展成为全身型重症肌无力 三分之二的患者在发病1年内疾病严重程度达到高峰 20%的患者在发病1年内出现MG危象,
