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1、原发性高血压 primary hypertension,建设医院 李兴静,原发性高血压,定义是以血压升高为主要表现，伴或不伴多种心血管危险因素的综合征，称为高血压。高血压定义为收缩压140 mmHg 和(或)舒张压90mmHg,原发性高血压,血压是否升高（是否有高血压） 是原发性还是继发性（什么原因引起的高血压） 严重程度（危险分层） 如何治疗,高血压的诊断标准,流行病学,患病率、发病率在不同国家、地区或种族之间有差别。 患病率、发病率及血压水平随年龄而升高。 我国患病率北方高于南方，东部高于西部，城市高于农村。高原地区患病率高。,一、原发性高血压(95%)病因,高血压是遗传因素和环境因素相互
2、作用的结果。 遗传因素：有家族聚集性。有多基因关联遗传、主要基因显性遗传 。 精神因素：精神紧张 、噪音 膳食因素：高钠、低钙、高脂、高蛋白饮食 、饮酒 体重因素：超重 ，体重指数 BMI正常2024 睡眠呼吸暂停低通气综合征SAHS: 避孕药:,二、发病机制,血流动力学:平均动脉血压心输出量总外周血管阻力MBP CO PR,总外周阻力与以下因素有关： 1.阻力小动脉结构改变：数目减少，管腔狭窄，弹性 ，阻力 2.血管壁顺应性降低，使收缩压，舒张压 3.血管的舒张状态 4.血液的粘稠度高，阻力增加 心排出量：随体液容量增加，心率增快，及心肌收缩力增加而增加。,二、发病机制,以遗传因素为基础，多
3、种内外环境因素同时相互作用。 交感神经系统活性亢进: 血儿茶酚胺，阻力小动脉收缩 肾性水钠潴留: 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活: A 细胞膜离子转运异常: 胰岛素抵抗IR: 血管内皮功能异常：NO、ET-1，舒缩功能异常。,继发性高血压（5%),肾性高血压 肾实质性：慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、糖尿病肾病 肾血管性：肾动脉狭窄，肾素、Ang-II 多发性大动脉炎 主动脉缩窄,继发性高血压（55岁 女性65岁 吸烟 血脂异常TC5.7mmol/LLDL-C 3.3mmol/LHDL-C 1.0mmol/L,早发心血管疾病的家族史 一级家属,发病年龄133mol/L女性124mol/
4、L蛋白尿300mg/24h肾功能衰竭肌酐177mol/L 外周血管疾病 视网膜疾病出血或渗出视乳头水肿,七、诊断.鉴别诊断及辅助检查,1. 血压水平及波动特点 24h动态血压监测（昼夜节律，双峰一谷） 2. 排除继发性高血压（年轻患者！初诊患者！） 3. 了解靶器官损害程度及并发症 心、脑、肾、视网膜、大血管 4. 了解并存的心血管危险因素 年龄、性别、家族史、吸烟、腹型肥胖、高血糖、高血脂等。 5. 血脂，尿常规， GLU, 肾功, ECG, UCG, TCD,动态血压 监测正常范围：24小时平均血压130/80mmHg白天血压135/85mmHg夜晚血压 120/70mmHg,八、高血压病
5、的治疗,治疗目的：将血压降到正常或接近正常，防止心、脑、肾并发症，减少病残和病死率，提高生活质量，延长寿命。 一般治疗 适当运动 ：改善IR、减肥 控制体重 限制烟酒，合理饮食 药物治疗：五大类一线药物,中国高血压指南 高血压的药物治疗,治疗目标 使患者血压达标，以期降低心血管病、脑卒中、肾脏病的死亡率和患病率,中国高血压指南 高血压的治疗,治疗目标 主要目的：最大限度降低心血管病死亡和病残的 总危险 要求：治疗高血压的同时，干预所有可逆性危险 因素（吸烟、高脂血症或糖尿病），并适当处 理同时存在的各种临床情况,中国高血压指南 高血压的治疗,治疗目标 降压目标： 1.一般患者血压降至140/9
6、0mmHg以下 2.年轻人、DM和肾病患者降至130/80mmHg以下；DM患者尿蛋白达1g/24h，应低于125/75mmHg 3.65岁以上老年人收缩压低于150mmHg，如能耐受还可进一步降低 4.舒张压小于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标,中国高血压指南 高血压的治疗,治疗策略：全面评估判断危险分层 1. 很高危与高危病人：不考虑经济条件，立即对 高血压和并存的危险因素和临床情况进行药物治疗 。2. 中危病人：如病情许可，先观察血压及其他危险因素数 周，进一步了解病情，然后决定是否开始药物治疗，或由 临床医师决定何时开始治疗 。3. 低危病人：观察数月
7、，然后决定是否开始药物治疗。 治疗方针既定，医生应为每例病人制定具体全面的治疗方案；监测病人的血压和各种危险因素,中国高血压指南 高血压的治疗,改变生活方式（非药物治疗）（所有患者均适用） 戒烟 坚持适量体力活动 适当限钠、脂肪摄入，增加蔬菜、水果 节制饮酒 保持正常体重 讲究心理卫生,中国高血压指南 高血压的药物治疗,治疗原则 1.采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小，如效果不满意，逐步增加剂量以获得最佳疗效 2.为有效防止靶器官损害，要求24小时内稳定于目标血压内，最好使用1天1次给药而持续24小时作用的药物 。3.为使降压效果增大而不增加不良反应，可采用两 种或多种药物联合
8、应用。2级以上的高血压为达目标血压常需降压药联合应用。,降压药的种类,利尿剂 受体阻滞剂钙通道阻滞剂 CCB 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI血管紧张素受体阻滞剂 ARB,高血压病的药物治疗-利尿剂,机理-利钠使血容量减少 分类-噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂 氢氯噻嗪: 排钾、钠, 痛风禁用 呋塞米：排钾类，快速、强效，静脉、口服，用于高血压急诊，副作用: 低钾、低血压、尿酸增高、高血糖、血脂异常 螺内酯：保钾类，口服，更缓慢；副作用：高钾 注意: 保钾利尿剂不宜与ACEI合用， 肾功不全禁用. 副作用：低钾，影响血脂、血糖、血尿酸代谢 应用特点：作用较温和，强化其它降压药物的作用,高血压病的
9、药物治疗-B,机制：抑制心肌收缩力、交感神经活性 特点：作用较缓慢，特别适合于心率较快的中青年、冠心病心绞痛者。 注意事项：心动过缓、心功能恶化、血脂升高、末梢循环障碍、支气管痉挛加重、乏力；剂量较大时停药致撤药综合症。停药缓慢；增加胰岛素抵抗 。 禁用: 急性心衰,哮喘,病窦,AVB,外周血管病 常用药：美托洛尔、比索洛尔 、卡维洛尔,高血压病的药物治疗-CCB,机理：抑制血管平滑肌及心肌钙离子 特点：作用较强、迅速、稳定；引起心率加快、潮红、头痛、下肢水肿；除心衰，较少禁忌；对脂、糖代谢无影响。 类型：二氢吡啶类和非二氢吡啶类 剂型：短效、长效（缓释、控释），短效已基本不用，常规用长效 常
10、用药物：硝苯地平、非洛地平、氨氯地平、维拉帕米、地尔硫卓,高血压病的药物治疗-ACEI,作用机制： 减少A生成扩张小动脉和静脉 , 预防和逆转心血管重构 特点：起效慢 , 34周达最大作用; 改善胰岛素抵抗 ,减少蛋白尿;心功能不全、心室肥厚、心梗后、糖尿病肾病合并蛋白尿者首选。 CRF3mg/dl、高钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄禁用 一般不与保钾利尿剂和钾盐合用 常见副作用：咳嗽、血管性水肿、高钾、BUN 代表药: 卡托普利, 依那普利, 贝那普利, 培哚普利,高血压病的药物治疗-ARB,机理：类似于ACEI，更有效地阻断A的水钠潴留、血管收缩与重构。 特点：起效慢, 68周达最大作用; 作用持续24小时以上; 作用较ACEI更强，平稳，无干咳副作用，可与其它降压药物合用，但一般不与ACEI联用。与利尿剂合用明显增强疗效。治疗对象和禁忌与ACEI相同. 代表药：氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦,高血压病的药物治疗-B,类型： 非选择性：酚妥拉明（静脉） 选择性：哌唑嗪、特拉唑嗪（口服） 特点：特别适合合并有前列腺肥大者；对血糖、血脂代谢无影响；可能出现体位性低血压。,高血压药物治疗的原则,缓慢平稳降压 能用一种药物控制最好 联合用药： 增强作用，降低副作用 不同类型药物的联合： ACEI、ARB、CCB为基础,
