器官移植病人的护理--王爱华

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1、ORGAN TRANSPLANTATION,潍坊医学院 外科与妇产科护理学教研室 王爱华,第十章 器官移植,目的要求,1、掌握： 器官移植前受者的准备 肝、肾移植术后病人的护理 2、熟悉 移植后病人常用的免疫抑制剂及不良反应 移植术后并发症的预防和护理 3、了解 器官移植常用免疫学检测种类及要求 常用的肾、肝移植手术方式,器官移植（organ transplantation)：通过手术方法将某一个体的活体器官移植到另一个体的体内，继续发挥其原有功能。 移植物（transplant）:移植的器官 供 者(donor):提供移植物的个体 受 者（recipient）:接受移植物的个体,概 念,罗纳

2、德（左）捐肾给哥哥理查德，一不留神名留青史。,孪生兄弟撰写历史,第一场现代器官移植手术的参与者： 后排左起为约瑟夫穆瑞、约翰梅瑞尔和哈特维尔哈里森医师，前排为接受手术的孪生兄弟,20世纪最杰出的成就之一；20世纪初血管吻合术成功用于动物器官移植实验对移植技术起到促进作用 1954年 Murray活体供肾的肾移植成功，移植进入临床应用 60年代放疗法和第一代免疫抑制药物问世使器官移植稳步发展 1963年Starzl首例肝移植获得成功 1966年Kelly等完成了首例胰腺移植 1967年Barnard施行了首例心脏移植 70年代未，新的免疫抑制剂环孢素A问世，使植入器官的存活率提高了15%30%，

3、莫罗莫那CD3，（单克隆抗体OKT3）和新药他克莫司（FK506）、霉酚酸酯等抗排斥药物的应用，使移植疗效成倍增长,器官移植发展史,器官移植现状,捐献器官比率,一、移植的分类,二、移植前准备,1、供者准备 （1）免疫学检测 （2）非免疫学要求 2、器官保存 3、受者准备 4、病室准备,1、供者准备免疫学检查,（1）目的：预防超急性排异反应的发生 （2）本质：受者免疫系统识别供体器官产生免疫应答； （3）抗原： 主要组织相容性复合物（MCH）：人类白细胞抗原（HLA） 次要组织相容性复合物（mCH) ABO血型抗原 （4）组织相容性差异越小、排异反应发生概率越小；,选择与受者组织相容性抗原无差异

4、或差异小的的供者作为移植物,临床免疫学常用检测方法,1、ABO血型相容性实验： 目的：检测供者与受者红细胞血型抗原是否相同或相容 同种异体移植的原则：供、受者血型相同，至少符合输血的原则 2、人类白细胞抗原配型：六抗原相配原则 MCH-I分子抗原：HLA-A、B、C MCH-I分子抗原：HLA-DR、DP、DQ,临床常用免疫学检测方法,3、预存抗体检测： 淋巴细胞毒交叉配合试验：检测特异性抗体最直接方法 阳性10%：提示有超急性排斥或血管反应的风险 器官移植要求：阳性必须异卵孪生同胞兄弟姐妹父母子女血缘相关的亲属无血缘者,2、器官保存,目的：保持移植器官的最大活力 原则：低温、预防肿胀和避免生

5、化损伤 方法：特制器官灌洗液04快速灌洗后贮存于4保存液中保存 灌洗液：1998年美国Belzer研制的UW液 乳糖盐、棉糖、羟乙基淀粉：维持渗透压 谷胱甘肽、腺苷：减少自由基，保护细胞 时间：心脏5小时、肝脏12小时、胰腺20小时、肾脏24小时,3、受者准备,心理准备：术前指导 完善相关检查：常规、肝肾心肺神经系统、肝炎指标、HIV、电解质、细菌培养等 免疫抑制药物的应用：术前或术中开始 预防感染：抗生素 其他准备： 清洁卫生：保暖、预防皮肤感染 饮食、肠道准备：术前1日少渣饮食，术前晚灌肠 睡眠、营养等： 测体重,4、病室准备,设施：供氧、暖气、光线、空气消毒设备等 灭菌物品：被套、衣服等

6、 专用药柜：止血、免疫抑制剂、 消毒隔离 消毒：术前1日0.5%过氧乙酸擦拭门窗，后乳酸熏蒸手术日再次擦拭，并进行室内空气消毒 隔离：工作人员进隔离病房前洗手、戴口罩等,病室要求,三、免疫抑制治疗,1、治疗的基本原则：基础治疗+挽救治疗 基础治疗：预防排异反应的发生 挽救治疗：排异反应发生时通过加大或调整免疫抑制剂的应用方案，逆转排异反应 理想的免疫抑制治疗：保持移植物不被排斥，又使毒性反应和对受者免疫系统影响减到最小 原则是联合用药：选择多种作用途径的药物组成治疗方案，增加协同作用、减少单一药物剂量、减轻其副作用 基本药物：环孢素（他克莫司）+皮质类固醇（硫唑嘌呤）,2、常用免疫抑制剂,硫唑

7、嘌呤（azathioprine） 霉酚酸酯（麦考酚吗乙酯,mycophenolate mofetil,MMF） 皮质类固醇:强的松、强的松龙、氢化考的松等 环孢类（环孢素A，cyclosporine A,CsA） 他克莫司（普乐可复，tacrolimus,FK506） 抗淋巴细胞球蛋白（antilympocyte globulin,ALG） 莫罗莫那-CD3(OKT3),四、排斥反应与抗排斥治疗,1、排斥反应（rejection）：受者对移植器官抗原的特异性免疫应答反应。 （1）超急性排斥反应： （2）加速血管排斥反应 （3）急性排斥反应 （4）慢性排斥反应,（1）超急性排斥反应,机制：以抗体

8、介导为主的体液免疫反应，主要是受者体内存在的针对供者特异性抗原的预存抗体引起； 时间：发生在器官恢复血流后24小时内。 原因：常见于供受者血型不合、再次移植、多次妊娠、反复输血及长期透析的个体 治疗：无有效治疗办法，再次移植是唯一措施 预防：供、受者ABO血型必须相符，禁忌在抗淋巴细胞抗体阳性及交叉配合实验阳性的个体间进行器官移植。,（2）加速血管排斥反应,机制：体液介导的并依赖一种新的、发展迅速的抗移植物抗体而发生的免疫反应 出现时间：发生在移植后1周内，进展快、预后差，最终器官衰竭 特点：小动脉纤维蛋白变性伴血管内血栓形成。 治疗：“激素冲击疗法+血浆置换”去除血浆中抗体可能逆转,（3）急

9、性排斥反应,机制：临床常见的典型的移植免疫反应，主要是T、B淋巴细胞介导、以特异性细胞免疫为主，并有体液免疫参与的免疫应答。 特征是急性血管病变：表现为免疫球蛋白、补体及纤维蛋白沉积、血管内壁淋巴细胞和中性粒细胞沉积； 临床表现：寒战、高热、全身不适、移植物肿大引起局部疼痛，并出现移植器官衰竭。 预后：及时诊断和治疗可以逆转,（4）慢性排斥反应,机制：由体液免疫和细胞免疫共同介导和参与的免疫应答。 原因：免疫因素和非免疫因素（缺血再灌注、病毒感染等） 病理特征：移植物纤维化、血管内膜增生； 临床表现：发生在移植后数月甚至数年；移植器官功能逐渐衰竭是主要表现。 治疗：再次移植,四、排斥反应与抗排

10、斥治疗,2、抗排斥反应治疗 超急性排斥反应：无治疗方法 加速血管排斥反应：可以治疗 急性排斥反应：及时诊断和处理可逆转 轻度：大剂量皮质类固醇 中度以上或耐激素治疗者：抗胸腺细胞球蛋白或莫罗莫那-CD3；或调整免疫抑制方案 慢性排斥反应：无治疗方法,案例分析10-1,45岁男性，因原发性肾小球肾炎导致肾功能衰竭行肾移植术，手术过程顺利，安全返回病房。病人清醒、禁食、口唇稍干，尿量100ml/h。有颈内静脉留置导管。体格检查：体温波动在36.336.8，脉搏88/分。血压102/65mmHg，中心静脉压0.29kPa问题：1、病人目前存在的主要护理诊断/问题？2、应采取哪些有针对性的护理措施？3

11、、你希望通过护理达到何种预期目标？,第二节 肾移植病人的护理,适应症： 肾病 慢性肾小球肾炎 慢性肾盂肾炎多囊肾糖尿病性肾小球硬化等发展到慢性肾衰竭终末阶段，经一般治疗无明显效果时，都是肾移植的适应证,肾移植手术已经定型，移植肾放在腹膜后的髂窝，肾动脉与髂动脉吻合，输尿管经过一段膀胱浆肌层形成的短隧道与膀胱粘膜对粘膜吻合，以防止尿液回流,术式,32,（一）术前评估 l.健康史和相关因素：了解肾脏疾病史及其他慢性疾病、其他器官功能 2.身体状况：症状体征：疼痛、压痛、叩击疼等全身状况：生命体征、营养、水肿等 3.心理和社会状况：病人对肾脏移植的态度及认知心理反应：迫切型迟疑型恐惧型,一、护理评估

12、,33,（二）术后评估1、术中情况：出血、补液、尿量、输血输液、移植肾部位、病肾是否切除等2生命体征 ：血压和中心静脉压 3移植肾功能状况 ：排泄及体液变化4. 心理和认知状况 ：,一、护理评估,34,1. 恐惧/焦虑 与-有关？ 2. 有体液不足的危险 与-有关？ 3. 营养失调 低于机体需要量 与-有关？ 4潜在并发症：排斥反应出血感染,二、护理诊断/问题,35,1. 减轻焦虑和恐惧 2、合理饮食或提供营养支持： （1）评估营养状况 （2）低钠优质蛋白、高碳水化合物、高维生素饮食 （3）肠内、外途径补充营养,三、护理措施,三、护理措施,3. 维持体液和内环境平衡 （1）监测生命体征：1次/

13、0.5小时；2天后逐步延长 （2）出入液量平衡： 监测尿量：反应肾功能及体液平衡指标 术后24小时监测每小时尿量、术后第1日尿量不少于100ml/ h 多尿、少尿、无尿：及时处理 监测引流量,三、护理措施,3. 维持体液和内环境平衡 （2）出入液量平衡： 合理静脉补液 静脉的选择：不在手术侧下肢及作血液透析用的动静脉造瘘肢体选择静脉穿刺 输液的原则：量出为入 保持静脉通畅：2条 饮食指导：术后第2天胃肠功能恢复后可少量饮食。,三、护理措施,4、并发症的预防和护理 出血 感染 急性排斥反应,出血的预防和护理,1、预防吻合口破裂 体位：平卧24小时，移植肾侧下肢髋、膝关节水平屈曲1525；禁忌突然

14、改变体位 指导活动：术后2天床上活动、3天下床，逐渐增加活动量 避免腹压增加 2、应用止血药：预防性 3、加强观察：切口、引流液、移植肾区叩击痛、血压、中心静脉压等 4、及时处理出血：遵医嘱处理,感染的预防和护理,1、口腔感染 2、伤口感染 3、严格病房管理 4、预防交叉感染 5、加强观察 6、及时处理感染灶,急性排斥反应的预防及护理,1、准确应用免疫抑制剂：根据体重调整 2、加强观察：生命体征、尿量、肾功及局部情况 3、及时处理排斥反应 抗排斥反应的药物：抗淋巴细胞球蛋白、抗胸腺细胞球蛋白等 过敏试验：抗淋巴细胞球蛋白及抗胸腺细胞球蛋白 脱敏疗法：过敏试验阳性，又必须用时,三、护理措施,5、

15、其他相关护理 术前：1日血液透析治疗1次；免疫抑制剂及抗菌治疗 术后：监测肾功能（1次/日共3天，后2次/周）,43,1. 合理安排生活和活动 2. 正确服药 3自我监测：体温、血压、尿量、移植肾 4. 预防感染：外出戴口罩、保暖、卫生 5. 定期复查：第1个月1次/周、第2个月次/2周、半年后1次/月；若病情有变化，及时就诊,四、健康教育,案例分析10-2,51岁男性,肝硬化终末期，全麻下行背驮式肝移植手术，手术历时12小时，术后安置在具有相应监护设备的肝移植隔离病房。常规应用免疫抑制剂治疗，病人出现痰多，粘稠不易咳出；体温逐渐升高。胆汁呈金黄色、粘性液，50ml/h。体格检查：体温39.2，脉搏108/分，血压112/88mmHg.p。皮肤、巩膜黄染逐渐消退。 辅助检查：WBC 1.1109/L；血生化提示血清胆红素及肝功能等指标逐步恢复正常；X线提示肺纹理增粗。问题： 1、病人发生了何种并发症？ 2、应采取哪些有针对性的护理措施？ 3、如何预防其他部位并发感染?,适应证： 1、终末期肝病：肝炎后肝硬化、酒精后肝硬化、坏死性肝硬化、爆发性肝功能衰竭等 2、终末期胆道疾病：先天性胆道闭锁、硬化性胆管炎导致的胆汁性肝硬化 3、代谢障碍性疾病：-1抗胰蛋白酶缺乏并、肝豆状核变性等等 4、肝肿瘤等,