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1、急性心力衰竭诊治疗指南与进展,中国医学科学院 阜外心血管病医院王国干,急性心力衰竭定义,突发HF的症状和体征，需要紧急处理的临床急症，如急性肺水肿。 AHF可以是首发AHF， 也可以是慢性HF的突然恶化。,急性心力衰竭,发病率 ： 人口老龄化、 AMI生存改善， CHF病人数。 病因： 冠心病（6070、老年）、 扩心病、 心律失常、 先心病、 瓣膜病或心肌炎。,AHF的病理生理,动脉血压或肺血管压力心脏后负荷； 血容量或液体潴留心脏前负荷 ； 心脏高排出量状态循环衰竭： 如感染、贫血、甲状腺功能亢进,急性心力衰竭-预后,短期和远期预后都很差 心源性休克的住院死亡率4060% 高血压HF预后较
2、好 AHF的住院时间中位数为9天 12月内，近50%患者再次住院 60天的死亡或再次住院为3050%,AHF病因和诱因,AHF临床表现,急性失代偿性心力衰竭: 高血压性AHF： 肺水肿 (X线)： 心源性休克： 高心输出量心衰： 右心衰竭：,AHF 分 类,Killip 分类法 Forrester 分类法 临床严重性 分类法 干/湿暖/冷 （肺水肿） （低灌注）,AHF分类 Killip法,I级： 无心衰，无心功能不全症状。 II级：有心衰，S3奔马律、肺静脉高压、肺淤血伴肺下野湿罗音。 III级：严重心衰，粉红色泡沫痰伴全肺湿罗音。 IV级：心原性休克，低血压（BPs90 mmHg）；外周血
3、管收缩尿少、紫绀、出汗。,AHF分类 Forrester法,肺水肿,PCWP 18mmHg,组 织 灌 注,CI2.2 L/min/m2,I 期,II 期,III期,IV期,正常,肺水肿,低血容量,利尿剂 血管扩张剂,BP正常：血管扩张剂 BP：正性肌力药、升压药,输液治疗,临床体征 血流动力学,“临床严重性” 分类法,无（干）、 有（湿）,低 灌 注 有（冷） 、 无（暖）,“临床严重性” 分类法,肺水肿,暖/干,暖/湿,冷/干,冷/湿,AHF 诊 断,系统评价：病史、体查：外周灌注、皮肤温度、心、肺听诊、颈动脉压 ECG：HR、节律、传导和常见病因 X-ray：肺淤血、一般心肺情况 动脉血
4、气：pO2, pCO2和PH 实验室检查：低钠、高尿酸、高肌酐和肌钙蛋白升高预后不良 BNP在HF评价中阴性预测值高，但BNP或前BNP在AHF诊断的参考值尚未达成共识； 心脏超声可评价心脏的功能和结构，尽早进行,1类推荐，证据水平C,评价症状和体征,ECG不正常？ 血气不正常？ X片示肺淤血？ 已知心脏病或 慢性心衰？,UCG检查评价,证实心力衰竭,应用相关检查评价心衰 类型、严重情况及病因,考虑肺部疾病,制订治疗计划,是,不正常,不是,正常,AHF 监 护,无创： BP 、T、R、HR、电解质、Cr、Glu。 ECG；缺血和心律失常。 动脉血SaO2、CO和前负荷。 2. 介入监护 动脉压
5、监护。 CVP监护和SvO2 。 漂浮导管。,AHF 预 后,BUN (43mg/dl) BP (113mmHg ) Cr (2.75mg/dl) BNP ,治疗目的,AHF治疗流程,开始对症治疗,患者疼痛,肺淤血,动脉血氧95% （I、 B) 无创通气（NIV）： （I、 C) 吗啡：注意呼吸情况 （I、 C) 袢利尿剂：在肺淤血或容量过多使用 （I、 B） 加压素拮抗剂：不降低1年死亡率和发病率 血管扩张剂： （I、 B） 血管活性药物： 心肌糖苷类： （IIb、 C) 糖尿病：血糖正常能改善DM重症的预后。,NIV在急性心衰应用,NIV尽早在急性心源性肺水肿和高血压AHF应用 减少肺泡液
6、体渗出， 减少左心回流血。 减少气管插管和机械通气的使用。 NIV在心源性休克和右心衰中应谨慎 3个荟萃分析显示在急性心源性肺水肿早期应用NIV能降低插管和短期死亡率 （IIa、 B） 3CPO显示NIV改善临床表现，不改善死亡率（IIa、 B）,Efficacy of non-invasive ventilation in patients with acute cardiogenic pulmonary oedema: the 3CPO trial.,随机、多中心、 比较CPAP、NIPPV 与标准吸氧疗急性心原性肺水肿 1069 pts (mean age 78 years; 43% m
7、ale) 标准氧疗：n=367, CPAP ：n=346; 104 cmH2O NIPPV：356; 145/72 cmH2O.,Gray A,et al. N Engl J Med 2008;359:142-51.,3CPO 患者基本情况,Gray A,et al. N Engl J Med 2008;359:142-51.,1小时后参数变化,3CPO,Gray A,et al. N Engl J Med 2008;359:142-51.,3CPO conclusion,noninvasive ventilatory support delivered by either CPAP or N
8、IPPV safely provides earlier improvement and resolution of dyspnea, respiratory distress, and metabolic abnormalities than does standard oxygen therapy. However, these effects do not result in improved rates of survival.,Gray A,et al. N Engl J Med 2008;359:142-51.,药 物 治 疗-利尿剂,呋塞米、布美他尼、托拉塞米 美托拉宗、螺内酯
9、低血压、严重低钠血症、酸中毒降低利尿效果 高剂量利尿导致低血容量、低钠血症，增加ACEI和ARB致低血压的可能 结合多巴酚丁胺、多巴胺、硝酸酯类，比单用利尿剂更有效，可减少利尿药用量，副作用少。 联用噻嗪类、醛固酮拮抗剂比单药效果好,药 物 治 疗-利尿剂,利尿剂抵抗：即在水肿治疗目标达到之前，对利尿剂反应减小或消失的临床状态。 有利尿剂抵抗者预后差。 利尿合剂： 呋塞米、多巴胺、氨茶硷、地塞米松。,利尿剂抵抗原因,血管内容量不足 口服利尿剂吸收不良 肾远端小管细胞肥大 肾脏血流降低 肾小管分泌不足(肾功能不全) 利尿后钠潴留,利尿剂抵抗治疗,连续性血液净化-CBP （continuous b
10、lood purification ） 连续性肾脏替代治疗CRRT (continuous renal replacement therapy) 连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)、 连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD）、 连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF),Ultrafiltration Versus Usual Care for Hospitalized Patients With Heart Failure The Relief for Acutely Fluid-Overloaded Patients With Decompensated Congestive Heart
11、 Failure (RAPID-CHF) Trial,Bart BA . J Am Coll Cardiol, 2005; 46:2043-2046,ultrafiltrate removed during each individual ultrafiltration session,Bart BA . J Am Coll Cardiol, 2005; 46:2043-2046,药 物 治 疗-吗啡,适用：严重AHF早期治疗，尤其伴不能平卧、呼吸困难患者。 作用：引起静脉扩张，轻度动脉扩张，减少回心血量 镇痛镇静：降低焦虑、烦躁等症状。 用法：35mg iv。 不良反应：恶心、呕吐、呼吸抑制
12、、嗜睡。,药 物 治 疗-血管扩张剂,Nesiritide-重组人脑钠素（rhBNP）,32个氨基酸、多肽类激素。 心衰时，内源性 BNP, 是左心衰的一个敏感和特异的指标。 通过扩张外周动、静脉血管， 拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性， 利尿，排钠， PCWP、PAP、RAP、SVR；CI。,血管扩张剂,血管扩张剂减轻肺淤血不增加心肌耗氧。 AHF中不推荐钙通道拮抗剂。 SBP90mmHg避免应用血管扩张剂。 避免低血压，尤其在肾功能不全者。 主动脉狭窄患者应用血管扩张剂会引起明显低血压。,替唑生坦,内皮素受体拮抗剂 （ET-A /ET-B ）双通道拮抗剂，用于急性心衰治疗。 可改善心衰
13、患者的血流动力学： 心脏指数，PCWP， 减弱血管肥厚和重构 增加肾血流等,依前列醇Epoprostenol,静脉注射前列环素(依前列醇） 刺激环磷酸腺苷、抑制平滑肌细胞的生长血管平滑肌松弛。 是强有力的血小板聚集抑制剂。 治疗肺动脉高压 FIRST试验：国际依前列醇随机生存试验,药 物 治 疗-血管活性药物,用于低SBP、低心脏指数、低灌注和淤血患者 尽早应用，症状改善后尽早停用 增加房性和室性心律失常发生率,药 物 治 疗-血管活性药物,洋地黄 多巴胺 多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂：米力农、氨力农 Levosimenda（左西孟旦）,左西孟旦,Levosimendan-钙离子增敏剂 作用机制： 钙离子增敏作用（为主） 磷酸二酯酶抑制作用 血管扩张作用。 起效快，作用持久，耐受性好，不良反应较少。 能改善心衰患者的血流动力学、改善症状，而且可以延长患者生存时间。,谢谢！,
