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1、,泌尿系统疾病,总论,泌尿系统的组成： 肾、输尿管膀胱、尿道血管和神经 主要生理功能：生成和排泄尿液 调节水电酸碱平衡 维持内环境稳定分泌激素,肾脏的解剖和组织学,肾脏是实质性腹膜后器官,肾实质,皮质,髓质,肾小体 肾小管曲部,髓袢 集合管,肾间质：结缔组织充填于肾单位各部分和血管之间包括多种细胞成分功能尚不很清楚,肾脏肾单位肾小球旁器肾间质血管 、神经 肾单位是肾脏解剖结构和功能的基本单位,肾脏的解剖和组织学,肾脏的解剖和组织学,肾脏肾单位肾小球旁器肾间质血管 、神经 肾单位是肾脏解剖结构和功能的基本单位,肾脏的解剖和组织学,肾小球旁器（juxtaglomerular apparatus）
2、位于肾小球血管极，包括血管部分和小管部分 包括一组具有特殊功能的细胞群 球旁颗粒细胞：分泌颗粒含肾素（renin） 致密斑：感受小管液中钠含量变化，调节肾素释放 球外系膜（间质）细胞：有吞噬功能，可调节肾小球的滤过面积,肾脏的解剖和组织学,肾动脉,弓形动脉,入球小动脉,叶间动脉,小叶间动脉,出球小动脉,小叶间静脉,弓形静脉,肾静脉,肾脏的血液循环,肾小球毛细血管丛,球后毛细血管丛,特点： 肾血流量大，约占心输出量的1/4 血管球内压力高，（入球A出球A） 有利于滤过，异常物质容易沉积 两次形成CAP，（滤过，重吸收） 直小血管与髓袢伴行 皮质与髓质的血液流量、流速及缺血敏感性不同,肾脏的生理概
3、要,清除代谢废物 调节水、电解质、酸碱平衡，维持人体内环境恒定 吸收有用物质，如糖、蛋白质、氨基酸 产生多种激素： 肾素：肾小球旁细胞可分泌肾素 前列腺素：可分泌多种前列腺素，主要有PGA2、PGE2和PGF2，前两者扩张血管，增加肾血流和水钠排泄，后者具有收缩血管作用 激肽释放酶；促红细胞生成素；1，25二羟骨化醇,肾小球滤过功能 肾小管重吸收功能和分泌功能 内分泌功能 系膜功能,肾脏的生理功能,肾小球滤过膜 肾小球滤过率（GFR） 有效滤过压,肾小球功能,电荷屏障 分子屏障,肾小球滤过膜 肾小球滤过率（GFR） 有效滤过压,肾小球功能,重吸收：葡萄糖、氨基酸HCO3、H2O、Nacl尿酸、
4、抗生素、造影剂 分泌和排泄：氢：酸化尿液氨：排酸保碱钾：保钠排钾 浓缩和稀释,肾小管功能,2、肾小管重吸收和分泌功能： （1）重吸收功能：（主要由近端肾小管承担） 滤过的葡萄糖、氨基酸100被重吸收 90的碳酸氢根（HCO3）、约70的水和NaCl被重吸收 有机酸、尿酸、许多抗生素、造影剂可从肾小管分泌排出 （2）分泌和排泄功能： 泌H：H+Na+交换，酸化尿液 泌氨：NH3+H NH4（胺）Na+交换 泌钾：K+Na+交换,保钠排钾（3）浓缩和稀释功能：,【肾脏的生理功能】,肾小球滤过功能 肾小管重吸收功能和分泌功能 内分泌功能 系膜功能,肾脏的生理功能,肾素 前列腺素 EPO 1-羟化酶
5、激肽释放酶,支撑、修补基膜 清除异物 调节肾小球滤过,酸碱度 PH5-7 比重 SG1.003-1.30 蛋白pro阴性 糖GLU阴性 隐血BLD阴性 酮体KET阴性 胆红素BIL阴性 尿胆原URO 白细胞LEU阴性 亚硝酸NIT阴性,尿液分析,辅助检查,尿液检查 肾功能检查 免疫学检查 肾组织活检 影像学检查,各种检查的标本采集 （1）尿常规：一般检查、化学检查、镜检、尿沉渣 （2）尿培养：消毒后无菌试管留取中段尿 （3）尿蛋白定量：留取24h尿，加入防腐剂,尿液检查,尿常规检查注意事项,第一次晨尿，立即送检（2小时） 如不能及时送检加防腐剂冷藏保存 女性病人月经期不做尿检 标本在干净清洁容
6、器中,肾功能检查,肾小球：Ccr、SCr，BUN 肾小管：PSP、浓缩稀释实验、渗透压测定、2-MG,内生肌酐清除率（endogenous creatinine clearance, Ccr）,（一）原理内生肌酐清除率（Ccr）：肾脏在单位时间内把若干容积血浆中的内生Cr全部清除出去。肾小球滤过率（GFR）：指单位时间内，肾小球滤过的血浆液体量。严格控制饮食23天并避免剧烈运动的情况下，Ccr相当于GFR 。,（二）参考值成人：80120 ml/min/1.73m2 ；儿童：4065 ml/min/1.73m2 。,（三）临床意义 1. 较早判断肾小球的损害： 80正常值时，肌酐、尿素仍正常；
7、 2. 判断肾小球损害的程度：90 ml/min 正常6089 ml/min 轻度损害3059 ml/min 中度损害1529 ml/min 重度损害 707 mol/L （3） 较尿素氮更为准确反应肾功能,免疫学检查,补体C3 抗链“O” 免疫球蛋白,心理护理：说明检查目的和意义，消除恐惧心理教病人练习憋气和床上排尿测BT、CT、Hb、Plt、APTT、Cr、BUN等查血型、备血，术前23天肌注VitK,肾组织检查,肾组织检查,术后压迫穿刺部位病人卧硬板床24h （6h可翻身）术后观察：生命体征、尿色、症状嘱病人多饮水 术后用止血药及抗生素3天术后7-10日应避免较强体力活动,静脉尿路造影：
8、碘过敏试验少渣饮食，避免使肠胀气的饮食前晚清洁肠道当日晨禁食，禁水12h检查时准备好急救药物，密观病人情况检查后多饮水,水肿,肾性水肿：肾脏疾病引起人体组织间隙过多液体积聚组织肿胀是肾小球疾病最常见的临床表现 特点： 多始于皮下组织疏松处 严重可波及全身 以晨起为重,常见症状体征,【水肿】,定义：是指过多的液体积聚在人体的组织间隙使组织肿胀，是肾小球疾病最常见的临床表现,特点： (1) 多始于皮下组织疏松处，如眼睑、头皮、外阴等，严重可波及全身，出现胸水、腹水等(2)以晨起为重,2、肾病性水肿： 机制：血浆胶体渗透压降低有效血容量减少 刺激血管内容量感受器 抗利尿激素(ADH) 激活RAAS，
9、重吸收钠增多，加重水、钠潴留 特点：水肿的出现及其严重程度与低蛋白血症的程度呈正相关水肿常呈全身性，因受重力影响，以体位最低处为著最初多在足踝部出现凹陷性水肿病情严重可伴有胸水、腹水、头顶及会阴部水肿、心包腔积液等 临床意义：原发性肾小球肾病及其他各种原因引起的肾病综合征,【水肿】 分类,水肿,定义：尿频、尿急、尿痛、排尿不尽感及下腹坠痛等 多见于尿路感染 尿频是指排尿次数增多（8次），每次尿量不多 尿急是指尿意一来即需立即排尿，常伴尿失禁 尿痛是指排尿时膀胱区和尿道有疼痛或灼热感 尿痛尿急膀胱 尿痛排尿困难尿道或尿道阻塞,尿路刺激征,定义：指动脉血压过高，原发/继发肾性高血压是继发性中常见原
10、因之一肾脏疾病几乎均可引起高血压 分类：,高血压,高血压,肾性高血压是继发性高血压的常见原因之一 按解剖部位分为： 肾血管性高血压：占515%，主要由肾动脉狭窄或阻塞所引起，高血压程度较重，易发展为急进性高血压 肾实质性高血压：是肾性高血压的常见原因，主要由急性或慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、慢性肾衰所引起 按发生机制分为 容量依赖性高血压：由水钠潴留引起，利尿限制水钠摄入可明显降低血压 肾素依赖性高血压：由肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活所致，血管紧张素转换酶抑制剂、钙通道阻滞剂可降压，过度利尿反而使血压升高,定义：指排出的尿在数量和性质上的异常 多尿 少尿 无尿 蛋白尿 血尿 白细胞尿 脓尿 细
11、菌尿 管型尿,尿异常,定义：指排出的尿在数量和性质上的异常 多尿 少尿 无尿 蛋白尿 血尿 白细胞尿 脓尿 细菌尿 管型尿,尿异常,2500ml/d 生理性：大量饮水含糖分多的食品大量饮咖啡或浓茶 暂时性：水肿、腹水消退期应用利尿剂治疗期间 肾源性：急、慢性肾炎 非肾源性：尿崩症、糖尿病,定义：指排出的尿在数量和性质上的异常 多尿 少尿 无尿 蛋白尿 血尿 白细胞尿 脓尿 细菌尿 管型尿,尿异常,少尿400ml/d无尿150mg/d或定性阳性 大量蛋白尿：尿蛋白3.5g/d 体位性：直立位增加，卧位正常 功能性：肾脏正常发热、心衰、脱水青少年剧烈运动后可出现,尿异常蛋白尿,蛋白尿： 每日尿蛋白
12、量持续超过150mg，蛋白质定性（+）者 微量蛋白尿：24h尿白蛋白排泄在30-300mg，是早期肾损害的敏感标志 大量蛋白尿：尿蛋白量3.5g/d,定义：指排出的尿在数量和性质上的异常 多尿 少尿 无尿 蛋白尿 血尿 白细胞尿 脓尿 细菌尿 管型尿,尿异常,小球性：最常见 小管性：小分子 混合性：小球小管 溢出性：肾外异常蛋白（不重吸收） MM蛋白 组织性：肾性异常蛋白Tamm-Horsfall蛋白,定义：指排出的尿在数量和性质上的异常 多尿 少尿 无尿 蛋白尿 血尿 白细胞尿 脓尿 细菌尿 管型尿,尿异常,定义：尿中蛋白含量超过正常范围时称之蛋白尿（尿蛋白150mg/d或定性阳性）若尿蛋白
13、3.5g/d，称大量蛋白尿 蛋白尿是肾脏疾病（尤其是肾小球疾病）最常见的临床表现体位性：直立位增加，卧位正常，原因不明功能性：肾脏正常，发热、心衰、脱水、青少年剧烈运动后可出现肾小球性：肾小管性：溢出性： 分泌性：组织性：,【尿异常】 蛋白尿,病理性,3、混合性蛋白尿：小球小管 4、溢出性蛋白尿：见于多发性骨髓瘤患者（尿中有本-周蛋白）、严重挤压伤的肌红蛋白尿、骨髓瘤及单核细胞白血病时的溶菌酶尿等。 机制：血循环中较低分子量（67万）的蛋白质异常增多，经肾小球滤出，超过肾小管再吸收能力 特点：有引起异常血浆蛋白血症的原发病可检出特殊蛋白质早期球、管功能正常 5、分泌性及组织性蛋白尿：是由于肾及泌尿道本身结构的蛋白质或其分泌排泄的蛋白质混入尿中由尿中排出而致。如由髓袢升支分泌的Tamm-Horsfall蛋白、肾及尿路感染时的IgA、某些肾炎时尿中的纤维蛋白（原）及其降解产物、补体成分、肾小球基膜成分等。,
