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1、解读肺炎链球菌性疾病相关疫苗应用技术指南 （2012版）四川省疾病预防控制中心计免 方刚,新指南 新亮点,人类健康的主要评估指标,曾经，传染病严重威胁人类健康,17世纪伦敦人为躲避鼠疫纷纷出逃,鼠疫 全球曾在公元六世纪、十四世纪和十九世纪末，暴发过三次大流行，死亡1亿4千万人，大大超过一、二次世界大战的死亡人数。,世界仅存的天花病毒的电镜照片,天花 18世纪，欧洲蔓延天花，死亡人数曾高达1亿5千万人以上。,传染病历史维基百科,人类对抗传染病的探索,为躲避瘟疫而戴上防毒面具的医生,猎巫运动,这些探索，有些匪夷所思，有些却奠定了传染病防治的基础,其他包括：以毒攻毒：让病人空着肚子在厕所吸臭气放血海
2、港检疫站教会专设隔离院收容病人、焚烧尸体房间通风、熏蒸,预防接种：传染病防治的重要篇章,在中国经鼻接种人痘疫苗,将受感染儿童的内衣给健康儿童穿医宗金鉴,牛痘接种法的创始人爱德华.琴纳,传染病历史维基百科,疫苗的使用，灭绝了天花,世界上记载的最后一例天花患者(1977)：索马里的艾利卯乌麦林 (Ali Maow Maalin),儿童健康与全民健康休戚相关： 控制儿童死亡推动了预期寿命的提高,中国妇幼卫生事业发展报告（2011）,中国人均预期寿命 (岁),从1990-2005年，预期寿命提高4.4岁，48%归因于5岁以下儿童死亡率的下降,疫苗的成功研制成为捍卫儿童健康的利器,Plotkin SA,
3、 et al. 疫苗学（第5版）:P1627,发病数/ 年,白喉,百日咳,脊髓灰质炎,麻疹,腮腺炎,风疹,美国儿童普种疫苗对发病数的影响,20世纪年度基线,2006年,100%,100%,100%,89%,100%,99%,96%,99%,儿童健康： 尽管取得显著成就，但仍低于MDG 4目标,死亡人数/年 (百万),全球5岁以下儿童死亡人数,以此数据估计，1990-2015年，全球5岁以下儿童死亡率将27%，远低于MDG4设定的67%的目标1,达成目标，亟待努力,1.Robert B,et al. Lancet 2008; 372: 198896,1. OBrien KL, et al. La
4、ncet 2009; 374: 893-902,当今全球，保护儿童健康的落脚点在哪里？,肺炎链球菌性疾病,肺炎链球菌是重症肺炎的主要致病菌,UNICEF/WHO. Weekly Epidemiol 2008;83: 1-16; 2. 儿科学分会，中华预防医学会. 中华儿科杂志 2010; 48: 104-111,导致重症肺炎的病原菌,常见,少见,肺炎链球菌在重症肺炎中比例为50%，在致死性肺炎中可能更高1,2,流感嗜血杆菌,其他,肺炎链球菌性疾病威胁全球儿童的生命,在疫苗可预防疾病中，肺炎链球菌性疾病是导致5岁以下儿童死亡的首位病因1,每年全球有70万-100万5岁以下儿童死于肺炎链球菌性疾病
5、2,肺炎是导致全球5岁以下儿童死亡的首位病因3。,1. CDC. MMWR 2006; 55: 511-515; 2. WHO. Weekly Epidemiol Rec 2007; 82: 93-104 3. Black RE, et al. Lancet. 2010;375(9730):1969-1987,肺炎链球菌是什么？,革兰氏阳性双球菌荚膜 外覆多糖荚膜： 血清分群/型依据 主要毒力因子 具有抗原活性 发现：45个血清群，92血清型 全球各年龄组80%以上的侵袭性肺炎链球菌性疾病(IPD)与20-30个血清型有关。,儿科学分会，中华预防医学会. 中华儿科杂志 2010; 48: 10
6、4-111,肺炎链球菌是人体正常定植菌,肺炎链球菌通常存在于鼻腔和喉部（鼻咽部），通过飞沫、呼吸道分泌物传播我国5岁以下健康或下呼吸道感染儿童中大约20-40会携带肺炎链球菌1，并且可以将细菌传播给其他儿童，有可能使他们患病。,“你”发病或不发病，“它”都在那里,鼻腔,咽,喉,Yao KH. et al., Vaccine. 2008; 26: 4425-4433,肺炎链球菌性疾病是如何发生的？,定 植,穿越黏膜屏障,中耳炎,鼻窦炎,菌血症,菌血症性肺炎,非菌血症性肺炎,脑膜炎,肺炎链球菌性疾病：由肺炎链球菌引起的一系列疾病的统称,非侵袭性肺炎链球菌性疾病,侵袭性肺炎链球菌性疾病,儿科学分会，
7、中华预防医学会. 中华儿科杂志 2010; 48: 104-111,我们也在行动 2012年11月，新版指南问世,肺炎链球菌性疾病相关疫苗应用技术指南(2012版),Chin J Epidemiol,November 2012,Vol.33,No.11,2012版指南：制定过程,制订指南框架,搜集证据：09版指南、WHO立场文件、ACIP推荐意见、系统综述、国内外研究,组织撰写,专家反馈意见，召开指南编撰会，反复修订,指南制定基本原则：参考国外文件+结合我国实际,2012 vs. 2009版指南：主要改变,2009年,内容广泛：包括病原学、流行病学、实验室诊断、治疗（耐药现状、抗菌药物选择）、
8、预防（一般性预防、PPV23、PCV7）范围：只针对儿童发起单位：儿科学分会、中华预防医学会,2012年,内容聚焦：疫苗接种，更加详细的接种推荐意见范围：同时针对儿童和成人发起单位：中华预防医学会,为什么推出新版指南,顺应时代，应运而生,人均期望寿命达到75.83岁 婴儿死亡率和5岁以下儿童死亡率分别为12和14 孕产妇死亡率降至22/10万个人卫生支出比例30%,背景信息： 预防接种是防控疾病的最有效措施2,1.卫生事业发展“十二五”规划 http:/ 2.卫生部：关于做好2010年预防接种工作的通知 http:/ 而肺炎链球菌是儿童细菌性肺炎的最常见病原体2，也是导致我国 儿童和老年人发病
9、和死亡的重要病原体3,4,呼吁各界关注肺炎“被遗忘的杀手”， 采取有效的预防措施2,肺炎链球菌对常见抗生素的耐药已成为全球面临的问题5 为提高人们对肺炎这一公共卫生问题的认识，世界卫生组织将 每年的月日定为“世界肺炎日”,1. http:/www.who.int/mediacentre/factsheets/fs331/en/index.html 2.UNICEF/WHO.Pneumonia：The forgotten killer of children.Weekly Epidemiol Rec,2008,83:1-16 3.H HU, et al.Eur J Clin Microbiol
10、Infect Dis 2009;28:1129-32 4. 刘又宁等.中华结核和呼吸杂志, 2006; 29:3-8. 5. WHO. Weekly epidemiological record, 2008;83:373-384,在我国，致病菌对常用抗生素的耐药使疾病负担加重， “防重于治”更有现实意义,1.http:/ 信息,新版指南有哪些亮点,亮点一：强调“极高度优先”,入选评级范围的疾病分为3级,注：一些疾病（如Hib），考虑到疾病负担等因素， 并没有被选入评级范围。,WHO将儿童肺炎链球菌性疾病列为需 “极高度优先”使用疫苗预防的疾病,WHO. Weekly Epidemiol Rec
11、 2008, 83 1-16,WHO考虑优先程度的十大参考指标,WHO. Weekly Epidemiol Rec 2008;83:116,死亡率 流行或可能大流行 经济影响 病死率 区域发病具有极高的负担 长期后遗症 发病率 不均衡（经济不发达地区有更大的影响） 缺乏其他治疗或预防手段 症状严重,新指南 为何强调PDs需要极高度优先使用疫苗预防？,WHO. Weekly Epidemiol Rec 2008; 83: 1-16,肺炎链球菌对常用抗生素的耐药是 一个全球性、严峻而急剧发展的问题,1.姚开虎等. 中国当代儿科杂志 2008; 10: 275-279,2.Kim SH,et al.
12、Antimicrob Agents Chemother. 2012 Mar;56(3):1418-26 3.Chin J Epidemiol,November 2012,Vol.33,No.11,背景信息,背景信息,Palestine,Kazakhstan,Hong Kong,D.R. of Congo,Data on file, Pfizer,因此， PCV*被全球70多个国家和地区列入NIP,*不包括PCV10的数据,亮点二：强调“及时”和“全程”接种,3月龄,4月龄,5月龄,12-15月龄,第4剂,第3剂,第2剂,第1剂,基础免疫“3针”,加强免疫“1针”,基础免疫：每针至少间隔1个月
13、加强免疫：与上次接种至少间隔2个月,及时：3月龄接种第1剂，6月龄前完成基础免疫 全程：3+1全程接种,什么是“及时”和“全程”接种？,PCV7标准接种程序：,沛儿产品说明书,为什么需要“及时”接种？ -6月龄时母传抗体消失，宝宝逐渐失去保护,儿科学第七版：婴幼儿体内血清IgG抗体水平于出生后35月龄降至最低点同时母传抗体（IgG）在6月龄时基本就没有了,出生后9月龄内婴儿血清IgG动态变化1,1.薛辛东等.儿科学(第七版),P173,“及时”接种 -帮助宝宝度过肺炎链球菌性疾病高危期,CDC. MMWR 2000;49(RR09):1-38,1998年美国主动细菌核心监测网络（ABCs）对8
14、个州、约1700万人群的监测结果,6月龄到2岁是儿童IPD发病率最高的时期；6个月前完成PCV的基础免疫，可以帮助宝宝度过这段高风险期。,各年龄组IPD发病率,对疫苗血清型IPD的有效率(%),根据2001-2004年2个美国监测项目中的PCV7相关血清型IPD数据，评估接种1针（3月龄内）、2针（5月龄内）、3针（7月龄内）、和3+1全程接种（7月龄内3针基础免疫+12-15月龄时1针加强免疫）效果。,0,20,40,60,80,100,1针,2针,3针,3+1全程,注： * 3月龄内接种1剂几乎没有保护效果有效性=(1-接种儿童中疫苗血清型IPD/未接种儿童中疫苗血清型IPD) 100%,
15、为什么需要“全程”接种？ 随着接种针次增加，给儿童保护更多,B.E. Mahon, et al. Vaccine 2006;24:2514-2520,基础免疫 抗体浓度0.35g/ml受试者比例 (PCV 7 vs. 对照),疫苗血清型,及时接种PCV7：达到有效的抗体保护水平,WHO建议接种完基础免疫的3剂后具有保护水平的抗体浓度为 0.35g/ml,我国健康婴儿在3、4、5月龄接种PCV7基础免疫后，有92% (6B)至100%(4、9V、14、18C) 的受试者抗体水平0.35g/ml,PCV 7组,对照组,抗体浓度0.35g/ml 受试者百分比,Li RC, et al. Vaccine 2008; 26: 2260-2269,第四针加强免疫后,GMC(抗体几何平均浓度)升高倍数在5.13倍(14)至18.46倍(23F)之间在12-15月龄接种第4剂加强免疫后，除6B(98.33%)外，其他血清型100% 的受试者抗体浓度0.35g/ml研究结果显示：加强免疫能有效诱导免疫记忆反应，保护性抗体水平大幅度提高，给处在高风险时期的儿童更充分、更持久的保护。,
