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1、医学课件,1,常见上肢骨折与护理,医学课件,2,医学课件,3,锁骨为“S”状，是连接肩胛带和躯干之间唯一的骨性联系，位于胸骨和肩峰之间。锁骨细长弯曲，位置表浅，锁骨有两个弯曲，内侧段向前突，外侧段向后突，内侧段有胸锁乳突肌附着，外侧段有三角肌和斜方肌附着，中1/3下方有臂丛神经和锁骨下血管走行。,医学课件,4,医学课件,5,成人及较大年龄儿童可以根据主诉病史及症状来诊断，一般难度不大。幼儿多为青枝骨折，皮下脂肪丰富，畸形不明显，易漏诊。 X线片明确诊断，若需精确诊断肩锁关节及胸锁关节的骨折，需CT或MRI检查。锁骨骨折的同时，应除外其他的合并损伤，如气胸，胸部、肩部的骨折及神经、血管损伤。邻近
2、肩锁关节及胸锁关节部位的骨折，应注意与关节脱位、骨骺分离相鉴别。,医学课件,6,（一）术前护理及非手术治疗的护理 锁骨骨折不能理解行整复固定者，如粉碎性骨折合并血管神经损伤或内脏损伤以及局部已固定病人，在卧床休息时应取低半卧位或平卧位，不用枕头，避免侧卧位，以防固定松动，卧硬板床，两肩胛间垫一窄枕以使两肩后伸、外展。局部“8”字绷带或锁骨带固定的病人，经常检查固定情况，保持有效固定，松紧度要合适，腋下不要压迫太紧，以免损伤神经及压疮的发生。“8”字绷带包扎时禁忌做肩关节前屈、内收动作，以免腋部血管神经受压。 观察双上肢的血液循环，出现肿胀、青紫、麻木等情况时系“8”字绷带包扎过紧。嘱患者双手叉
3、腰，保持挺胸抬头，尽量使双肩外展、后伸，如上述症状不能缓解，应及时通知医生，适当调整外固定的松紧度，直至症状消失。 如合并神经、血管损伤或为开放性骨折，建议病人手术治疗，对年龄较大并伴有高血压、冠心病等病史的患者应针对病人情况做好响应的准备工作。,医学课件,7,（二）术后护理 体位 术后患侧上肢用前臂吊带或三角巾悬吊于胸前，卧位时去枕，在肩胛区垫枕使两肩后伸，同时在患侧胸壁侧方垫枕，防止患侧上肢下垂，保持上臂及肘部与胸部处于平行位。 观察局部敷料包扎的松紧度，伤口渗血、渗液、肿胀情况。 病情观察 观察上肢皮肤颜色是否发白或青紫，温度是否降低，感觉是否麻木。 功能锻炼 在患者固定及限制活动期间，
4、一定要注意进行健侧肢体的抗阻训练和双下肢床上运动，同时在医护人员帮助下固定患侧肩关节，进行患侧肘关节主动屈伸活动，腕关节各方向的运动及用力抓握拳练习。每天尽可能多练习，以促进患肢血运，促进愈合，同时防止患侧上肢废用性肌肉萎缩。 做好基础护理 骨突处垫软枕及按摩等，保持床单位清洁、平整，防止压疮的发生。 加强饮食护理 注意多食用高纤维素的食物，防止便秘的发生。 并发症的观察和护理 （胸部损伤、血管损伤、臂丛神经损伤）,医学课件,8,医学课件,9,骨折分型,医学课件,10,诊 断,拍摄肩关节正位及侧胸位X线片，可以明确诊断，并了解骨折移位情况。 在普通X线片上难以明确显示的骨折，CT能清晰呈现。
5、检查时还应注意血管神经情况。,外展型,医学课件,11,护 理,（一）术前护理及非手术治疗的护理 心理护理 病人遭受意外，剧烈疼痛，活动障碍，常使患者产生焦虑、紧张、恐惧心理，及时观察病人心理状况，关心安慰病人，教会病人松弛疗法，减轻不舒适感，了解病人及家属对疾病治疗及预后的认识程度，介绍疾病相关知识及成功案例，消除不良情绪，积极配合治疗护理。 体位 无论三角巾悬吊或手法复位后外展支架固定，只要患者全身情况允许，日间均应下床活动，卧床时床头抬高3045位较为舒适，平卧时，应在患侧胸壁垫一软枕。 手术一般在伤后37天进行，指导患者正确应用颈腕吊带制动。吊带使用方法：前臂屈曲90，悬吊患肢固定于胸壁
6、前，起到托衬作用，减少移位引起的疼痛。 完善术前的各种化验、检查，评估病人的全身情况，如意识、体温、呼吸、血压等及局部情况。 指导手、腕及肘部锻炼，以促进血液循环，消除肿胀，减轻疼痛。,医学课件,12,护 理,（二）术后护理 体位 术后遵医嘱正确卧位，患肢屈肘置于胸前，平卧位时在患肢下垫以软枕使之与躯干平行放置，避免前屈或后伸，术后第二日可抬高床头3045卧位。 观察局部敷料包扎的松紧度，伤口渗血、渗液、肿胀情况。 疼痛护理 向患者解释手术后疼痛的规律，指导缓解疼痛的办法，如听音乐、看报纸、与家属聊天分散对疼痛注意力；给予伤口周围及肘、腕关节的按摩，缓解肌紧张；正确评估患者疼痛的程度，对疼痛明
7、显者可适当予以止痛剂；采用止痛泵止痛法，利用止痛泵缓慢从静脉内给药，减轻疼痛。 功能锻炼 因肱骨外科颈骨折邻近肩关节在术后易发生粘连，特别强调需早期功能锻炼。术后1日，可在医务人员指导下行患肢手指的握拳、伸指、腕关节的屈曲、背伸活动；术后27日，行患肢肘关节的屈伸练习，从被动到主动，继续加强手指及腕关节活动，23次/天；术后12周，患肢疼痛肿胀减轻后，联系患肢肩关节的前屈、后伸活动，范围以患肢疼痛为限，如：患侧上肢靠近胸壁，屈时90行前屈、上举动作，持续10秒钟，2次/天。 饮食护理 术后患者因疼痛体位不适等原因，食欲下降，讲解饮食对促进机体恢复的重要性，鼓励患者进食，给予高蛋白、高维生素、含
8、钙丰富的食物，如瘦肉、鱼、蛋、牛奶。,医学课件,13,肱骨干骨折系指肱骨外科颈以下2cm到肱骨髁上2cm之间的骨折，好发于骨干中部，上部最少。肱骨中下1/3骨折易合并桡神经损伤，下1/3骨折易发生骨不连。直接暴力是造成肱骨干骨折的常见原因，此种骨折多在中上段；间接暴力如摔倒时手或肘着地，骨折多发生在中下部。,医学课件,14,骨折分型,肱骨干骨折的分型没有被广泛的认同，但1987年Muller提出AO/ASIF骨折分类，能够了解骨折的严重程度，也为治疗方法的选择、疗效评定提供了一个共同标准。A简单骨折 A1螺旋形骨折，A2斜形30骨折，A3横形30骨折。 B楔形骨折 B1螺旋楔形骨折，B2斜楔形
9、骨折，B3粉碎楔形骨折。 C复杂骨折 C1螺旋粉碎骨折，C2多段骨折，C3不规则粉碎骨折。,医学课件,15,诊 断,X线下侧位片可显示骨折的部位和类型。X线片内应包括肩关节及肘关节，以排除关节内的骨折及脱位。由于肱骨干骨折系高能撞击所致，有时会伴有其他部位损伤，因此须检查全身情况，警惕软组织损伤的可能，还应常规检查上肢神经功能及肱动脉有无损伤。病理性骨折的患者，应行CT或MRI检查，以便进一步了解病变的性质和范围。,医学课件,16,护 理,（一）术前护理及非手术治疗的护理 心理护理 肱骨干骨折，特别是伴有桡神经损伤时，患肢伸指伸腕功能障碍，皮肤感觉减退，病人心理压力大，易产生悲观情绪。应向病人
10、介绍神经损伤修复的特殊性，告知神经将按1mm/d的速度由近端向远端生长，治疗周期长。 “U”形石膏托固定时可平卧，患侧肢体用软枕垫起，保持复位后骨折端不移动，悬垂石膏固定时只能取坐位或半卧位，以维持其下垂牵引作用。 皮肤护理 桡神经损伤后，引起支配区域皮肤营养改变，使皮肤萎缩干燥，弹性下降，容易受伤，而且损伤后伤口易形成溃疡。预防：每日用温水擦洗患肢，保持清洁，促进血液循环；定时变换体位，避免皮肤受压引起压疮；禁用热水袋，防止烫伤， 肱骨干骨折的复位要求较其他部位骨折低，遗留20以内的向前成角和30以内的向外成角畸形并不影响功能。斜形骨折愈合即使有缩短2.5cm，也不会发现明显的异常，应向病人
11、及家属讲解这些知识，减轻心理负担。,医学课件,17,护 理,（二）术后护理 体位 内固定术后，以半卧位为宜，平卧位时可于患肢下垫一软枕，使之与躯体平行，以促进血液回流，减轻肿胀。 功能锻炼 早期，1周内做患肢上臂肌肉主动舒缩活动，以加强两骨折端在纵轴上的级挤压力，做握拳、伸指、伸腕、屈腕及主动耸肩动作1020次。禁止做上臂旋转运动；中期，第23周开始练习肩、肘关节活动（悬吊患肢、伸屈肩与肘关节、旋转肩与肘关节、双臂上举）；后期，4周后全面练习肩关节活动，有外展、外旋运动（举臂摸头），外展、内旋、后伸运动（反臂摸腰），肩关节环转，双臂轮转（划船动作），手爬墙练习。 并发症的观察和护理 桡神经损伤
12、；血管痉挛的可能：避免一切不良刺激，严格卧床休息，石膏固定患肢2周。患肢保暖，保持室温25左右，不在患肢测量血压等；肱动脉、肱静脉的损伤，观察患侧上肢远端有无缺血、肿胀、无脉、扩张性血肿、血胸以及压迫性臂丛神经等症状；Foster等认为骨折4个月未愈合为延迟愈合，8个月未愈合为不愈合。,医学课件,18,肱骨髁上骨折系指肱骨远端内外髁上方的骨折，为肘关节外骨折。肱骨髁上骨折为儿童常见肘部损伤，多发生于10岁以下的儿童。此损伤并发症较多，可原发或继发血管神经损伤、前臂肌肉缺血挛缩。无论保守治疗或手术治疗肘内外翻发生率颇高。,医学课件,19,骨折分型,无无移位型 如裂纹或线性骨折，往往不易被发现。
13、伸直型 此型占肱骨髁上骨折的95%。骨折远端向后上方移位，近端向前下方移位。 屈曲型 此型较少见。主要表现是肱骨内外髁与尺骨鹰嘴的关系保持正常，但肘后三角之平面向前推移而位于肱骨干纵轴之前方。,医学课件,20,诊 断,肘部正侧位X线片可确定骨折部位和类型。,医学课件,21,护 理,（一）术前护理 心理护理、饮食护理 保持有效固定 如伸直尺偏型骨折，应维持屈肘90，前臂旋前位固定，动态观察，若发生有尺偏时，立即纠正。行长臂石膏固定后，平卧时，患肘垫软枕与躯干平行，离床活动时用三角巾悬吊于胸前。 行尺骨鹰嘴持续骨牵引治疗时，应取平卧位适当支撑患肢，以减少疲劳感。 外伤后骨折片可伤及肱动脉、正中神经
14、及尺、桡神经，故应严密观察患肢远端的血液循环、感觉、活动情况、桡动脉搏动的强弱、手指的自主运动有无异常等。,医学课件,22,护 理,（二）术后护理术后更要维持有效固定，经常检查固定位置，查看有无松动，局部有无压迫症状，保持患肢于功能位置，如肘关节屈曲角度过大后，会影响桡动脉正常搏动。术后应观察患肢有无血管痉挛，肌肉供血不足的症状。缺血的症状是：患肢疼痛剧烈，桡动脉搏动减弱或消失，末梢血运充盈不良，手部皮肤发白，皮温发凉，被动伸屈手指会引起剧烈疼痛，肌肉缺血46小时可造成缺血痉挛。 并发症的观察和护理 骨筋膜室综合征，由于外固定过紧或肢体高度肿胀，而致骨筋膜室内压力增高，前臂组织血液灌流不足引起
15、；肘内翻畸形，是由于骨折复位固定不佳、骨折远端内旋、两端形成交叉、远端受重力影响向内倾斜而成；肘关节僵直，是由于过度的被动牵拉和反复被动活动引起的。在行尺骨鹰嘴牵引时不要随意增加牵引重量，应严格把握牵引时限。,医学课件,23,尺骨鹰嘴位于尺骨远端后方的皮下，是构成肘关节结构的主要组成部分，极其容易出现直接的损伤，尺骨鹰嘴骨折多为波及到半月切迹的关节内骨折，为临床常见的肘关节损伤，治疗的好坏直接影响着肘关节的功能活动。,医学课件,24,骨折分型,改良的Colton分类法 型：无移位及稳定骨折 从X线片判断，骨折端分离应在2mm以。肘关节仍有对抗重力的伸直活动，即伸肘功能尚完好。一般可考虑非手术治
16、疗。 型：移位骨折 X线片上骨折端分离在3mm以上，且肘关节不能抗重力活动。一般均需手术治疗。常可见以下几种骨折： 小片撕脱骨折 一般在三头肌止点处撕脱，骨折片甚小，极易漏诊。常见于老年患者，多为骨折块较小的横形骨折。 横形或斜形骨折 也可称为大块分离骨折，骨折线可为单小斜线式，或伴有由于块状面骨折造成的粉碎块，有时可伴有关节面的压缩。此类骨折移位较多，多数闭合复位较困难，且难维持位置。 粉碎骨折 多为直接暴力所致，有的骨折同时造成多个粉碎骨折块。次型骨折多合并其他部位骨折及软组织的开放损伤。 骨折脱位型 此型骨折多由于严重创伤所致，骨折线较低，常位于冠状突水平，造成骨折后肱桡关节不稳，骨折原端尺桡骨一起向前脱位。,医学课件,25,诊 断,肘部正侧位X线片可以明确诊断，骨折类型和移位程度，另外此类骨折要注意是否合并有尺神经损伤。,医学课件,26,护 理,（一）术前护理 心理护理、饮食护理 一般护理：完善术前各种检查，包括血、尿、粪常规，凝血谱、肝功能、胸片、心电图等；术前监测生命体征的变化，及时了解病人的疾病史，发现问题及时处理，以保证术前良好的身体状态；术前一天遵医嘱做麻药及抗生素皮试，还有手术区域备皮。 术前知道病人进行患肢肌肉的收缩练习，患肢握拳练习及肩关节的旋转，为防止术后患肘肿胀及促进患肢的血液循环做好充分准备。,
