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1、关于呼吸机使用的几个基本问题,胶南市人民医院薛淑英,问题,1机械通气的目的有哪些？ 2机械通气的适应症是什么？ 3机械通气的禁忌症？ 4呼吸机需要调节那些参数？ 5常用的呼吸机模式有哪些？,机械通气的目的有哪些?,机械通气是一种呼吸支持技术，它不能消除呼吸衰竭的病因，它只为采取针对呼吸衰竭病因的各种治疗争取时间和创造条件。机械通气的临床目的如下：,1 为纠正严重的呼吸性酸中毒，维持恰当的肺泡通气。主要监测pH值和paCO2。整个过程应尽可能维持动脉血pH于正常范围，避免忽酸忽碱的摆动；维持多高的paCO2水平即需要根据患者情况，通常需要维持paCO2于正常水平，某些特殊临床情况，通气的目的也许
2、需要达到paCO2低于正常（例如有意过度通气以降低颅内压），或适当高于正常（例如慢性呼吸衰竭伴急性恶化者，或采用许可高碳酸血症通气策略时）。,2 为纠正低氧血症，缓解组织缺氧。机械通气的重要目的是努力维持动脉血氧合达临床可接受水平。主要监测paO2、SaO2和动脉血氧含量（CaO2）等指标，通过增加吸氧浓度（FiO2），增加肺泡通气，加用呼气末正压（PEEP），降低氧耗等措施维持FiO290%约等于paO28.0kPa(60mmHg)。慢性呼吸衰竭患者维持SaO285%或paO26.67kPa(50mmHg),也可以认为基本达到临床可接受最低水平。因为SaO2由血红蛋白和paO2决定，组织氧合
3、和氧的输送直接与心输出量（Qt）和血氧含量(CaO2)相关，因此同期的目的在于迅速改善组织氧合时，这些因素也应重视。,3 为缓解呼吸窘迫。当患者自主呼吸十分困难难以忍受时，应用机械通气可缓解呼吸窘迫，直至原发病的逆转或改善。 遇到某些特殊临床情况，若欲改善paO2或PH至正常范围，需应用很高的通气条件（如高气道压，大潮气量，过高PEEP或FiO20.6等）使患者面临气压伤（或容量伤）、氧中毒高度危险时，适当降低paO2和PH的通气目标值是合理的。,机械通气除了以上目的，有时也可用于以下其他目的。 4 为预防或治疗肺不张。胸腹手术后卧床，或神经肌肉疾病导致呼吸机麻痹者易诱发肺不张。应用正压通气可
4、防治肺不张，避免或纠正肺膨胀不全的各种副作用。,5 为逆转呼吸肌的疲劳。在某些情况下，患者呼吸肌负荷急剧增加，不堪负担。以机械通气代替或辅助自主呼吸，提供机械辅助功以减轻呼吸肌负荷，有利于呼吸肌疲劳的恢复。,6 允许镇静剂或神经肌肉阻断剂的应用。当患者需要手术麻醉，进行某些ICU操作，或处于高度焦虑、躁狂、抽搐等疾病状态时，机械通气可保证应用镇静安定药或神经肌肉阻断剂的安全性，而不必担心自主呼吸受抑制的危险。,7 为减少全身或心肌耗氧。当额外呼吸功或其他肌肉活动损害全身氧的运输，或产生受损心肌的过渡负荷时，机械通气可降低全身或心肌的氧耗。例如心源性休克、急性左心衰竭或严重的ARDS病例。,8
5、为降低颅内压。遇某些临床情况，如急性闭合性头颅损伤，颅脑外科术后，当颅内压增高时，通过控制性过度通气，使paCO2降低至3.334.0kPa（2530mmHg），可使颅内压降低。（最好检测颅内压）,机械通气的适应症有哪些？,常规正压通气的适应症 中枢神经系统疾病： 外伤，出血，感染，水肿，镇痛或安定药物中毒，特发性中枢性肺泡通气不足 神经肌肉疾病： 多发性肌炎，格林巴利综合征，重症肌无力，肌肉迟缓症，有机磷中毒 骨骼肌肉疾病： 胸部外伤，脊柱侧弯后凸，即营养不良，皮肌炎，严重营养不良 肺部疾病： 包括各种肺实质或气道的病变，如婴儿或成人呼吸窘迫综合征，限制性肺疾病，肺栓塞，肺炎，弥漫性肺间质纤
6、维化，慢性气管炎，肺气肿，肺心病的急性恶化，重症哮喘 围手术期： 各外科手术的常规麻醉和术后管理的需要，心胸腹部和神经外科手术，手术时间延长或需特殊体位，体弱或患有心、肺疾病者需行手术治疗,2 应用指征 在掌握通气支持疗法的应用指征时，主要应根据患者的临床情况。患者的呼吸生理指标可作为参考。 临床指征：原则上说，凡因各种原因导致严重呼吸衰竭，经一般处理、给氧、药物治疗等效果不佳，病情继续恶化者均应给与通气支持疗法。但在具体临床实施过程中应注意以下几点：,A 注意患者的神志、呼吸、吞咽反射。如昏迷、呼吸不规则或呼吸暂停、呼吸道分泌物多而患者的咳嗽、吞咽反射减弱或消失，随时有窒息可能者应立即给予气
7、管插管和机械通气。 B 因神经肌肉疾病导致呼吸肌无力或疲劳者，一般说来如肺活量小于1L或15ml/kg，可作选择性插管和机械通气。如肺活量小于10ml/kg（或）PaCO2高于6.0kPa(45mmHg),应立即给予气管插管和机械通气。,C严重哮喘患者，机械通气的指征取决于PaCO2水平。如已发生高碳酸血症，PaCO2大于6.0kpa( 45mmHg)，对药物治疗无反应，应紧急行气管插管和机械通气。如PaCO2=5.3kpa（40-mmHg），可能与呼吸机疲劳和进行性严重气道阻塞有关，也是气管插管和机械通气的相对指征。因为绝大部分哮喘发作的早期，肺泡通气过度，PaCO2降低（4.04.3kpa
8、,即3033mmHg）.paCO25.3kpa常反映了临床状态的恶化和早期呼吸衰竭。这种情况下paCO2正常已被称为转折点（the cross-over point），以提高医生对其不祥预兆的重要性的认识。与此不同，慢性阻塞性肺疾病(COPD) 患者的机械通气指征既不能仅凭PaCO2水平，而应与严重呼吸性酸中毒相联系，如PH小于7.27.25。,因肺泡受损而致呼吸衰竭，包括成人呼吸窘迫综合征（ARDS）、心源性肺水肿、范围广泛的肺炎、弥漫性肺泡出血综合征等，如发生高碳酸血症和严重的缺氧，再吸入50%以上的氧30分钟后PaO2仍低于6.7kpa（50mmHg），paCO2高于9.310.7kpa
9、（7080mmHg），pH小于7.27.25，应是机械通气的指征，并加用呼吸末正压(PEEP)。 不论何病因，突然发生呼吸浅慢，不规则或呼吸心跳停止，应是气管插管和机械通气的紧急指征。,2 成人患者机械通气的生理学标准见表,成人患者机械通气的生理学指标（括号内为正常值范围）通气力学 潮气量（ml/kg） 35 （1220） 每分通气量（L/分） 35 （ 610） 肺活量（ml/kg） -1.96-2.45 （-7.36-9.8） 生理死腔气量/潮气量 0.6 （ 0.250.4） 气体交换指标 PaO2(吸氧浓度0.5)kPa 10.7） P(A-B)O2（吸氧浓度1.0）kPa 4660
10、（ 3.38.6） PaCO2(kPa) 6.78 （4.66.0） 循环指标 心输出量(L/分) 2 心脏指数（L/分/m2） 1.2,3 临床上是否应用通气支持疗法，尚需考虑的因素见下表,应用通气疗法尚需考虑的因素 A临床相关因素 清醒患者对气管插管、机械通气接受的程度，永久的智力损害或其他永久的严重病残程度，既往住入监护病房和应用间歇正压通气的结果 基础疾病是否可逆 成功撤离通气机的可能性 是否为多器官衰竭 B 急性呼吸衰竭患者是否应用通气疗法的影响因素 生理学指标的迅速恶化； 心衰的征象-血压下降、心率增快、尿量减少等； 存在严重的呼吸困难和出汗； 明显应用辅助呼吸肌，腹部的矛盾运动；
11、 分泌物咳出困难； 呼吸肌的严重疲劳，通常由呼吸频率和PaCO2的上升趋势来预告 ；意识模糊、烦躁不安和衰竭程度增加,总之，对呼吸衰竭患者是否应用机械通气，要根据临床情况、基础疾病及发展趋势，参考生理学指标，根据医院的条件、医护人员的经验等来综合考虑。,机械通气有哪些禁忌症,随着通气技术的进步，通气疗法适应症的扩大，其禁忌症已较往减少。如以前认为急性心肌梗塞时因增加心脏负荷不宜应用呼吸机，但近年来的实践已打破了这个界限。如急性心肌梗死并发急性肺水肿时，患者严重缺氧，应用正压通气并加用PEEP可使肺内的渗出减少，通气/血流比例失调改善，从而提高PaO2，改善心肌缺血的状况。对心脏负荷的影响，也因
12、为主要影响后负荷而不致加重急性左心衰。在急性心肌梗死并发心跳骤停的复苏抢救时，行通气疗法是复苏成功的主要条件和有力保障。,已发生气压伤如气胸、血气胸、纵隔气肿的患者行正压通气，可导致张力性气胸而危及生命，应属通气疗法的禁忌症。但如先给予安装胸腔引流管，则通气疗法可照常进行。对于患有肺大泡或多次发生自发性气胸的患者，因正压通气可诱发严重的气压伤，一般不易应用，但如果肺大泡并不巨大，或壁较厚，在患者伴发严重缺氧和二氧化碳潴留，当其他方法不能纠正，病情继续恶化时，为解决患者的主要矛盾，仍可谨慎选用通气疗法，只是在同期过程中要特别注意发生气压伤的危险，避免过高的气道峰压和平台压并随时做好应急措施。对于
13、存在严重低血容量和休克的患者，原则上应先予以纠正后才可应用通气疗法，但如病情危急，也可同时进行。大咯血窒息，需清理呼吸道后再使用呼吸机。,如何设置和调整常用参数？,开始通气时予设呼吸机参数，依据患者身材（身高体重）、疾病和病情、通气需要；以后呼吸机参数的调整依据通气疗效、动脉血气值、心肺监测结果及临床病情的进展。现代呼吸机有以下参数可供选择：, 潮气量（VT）定容型呼吸机可以直接预设VT，定压型呼吸机可以需通过预设吸气压力水平来调节VT。成人选择的VT一般为为5-15ml/kg体重，选择预设VT时应考虑以下因素：患者身材、基础VT水平、肺胸顺应性、气道阻力、呼吸机可压缩容量的丢失（呼吸机死腔）
14、、氧合和通气状况、如何避免气压伤（气量伤）等。重要的是要避免局部肺泡的过渡膨胀（overdistention），这靠选择恰当的VT来实现。只要VT保持在患者-呼吸机系统压力-容量曲线（P-V曲线）的陡直段和保证气道峰压不超过3.92kPa(40mmH20)吸气平台压（约等于肺泡内压）不超过3.43kPa（35H2O），一般可避免肺泡过度膨胀并因此导致的呼吸机所致肺损伤。,考虑有效vT比VT更有意义，有效vT=VTVD，VD为死腔气量，包括患者的生理死腔和呼吸机的死腔量，现代呼吸机管道顺应性一般为23ml/cmH2O峰压，若患者气道峰压为2.45kPa(25cmH2O),那么呼吸机可压缩容量=2
15、3ml/cmH2O*25cmH2O=5075ml，即为呼吸机的动态死腔气量。 定压型呼吸机实际输送的VT，取决于预设压力水平、气道阻力、肺内顺应性和自主呼吸方式。,通气频率 选择通气频率与选择通气模式有关，并要考虑VT、VD/VT比值、机体代谢率、PaCO2的目标水平和自主呼吸水平。控制通气成人频率一般为1220次/分。老年人，急性或慢性限制性肺疾病患者，预设频率达2025次/分，也许是必要的，取决于欲达到的理想每分通气量和PaCO2目标值。若选择间歇指令通气（IMV），开始时宜VT不变，选用IMV频率比原先略减少，待患者适应后再逐步减少频率直到完全自主呼吸,若应用辅助-控制通气（A-CMV）模式，预设备用频率应根据通气需要，如果患者存在呼吸性酸中毒，需要增加呼气量，可预设比自主呼吸高的频率，若自主呼吸频率恰当，就预设比自主呼吸低24/min的备用频率，以便患者不能触发呼吸机时，备用频率可保证患者的基本通气需要。一般说来，潮气量和吸气流量决定吸气时间，而频率即与呼气时间有关，频率越快，呼气时间就缩短；反之，如VT和吸气流量不变，通气频率减少就增加呼气时间，为了获得较低气道平均压，避免气体陷闭和隐性PEEP的发生，给与足够的呼气时间是必要的。,
