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1、介入超声,华中科技大学 协和医院超声影像科 鲁成发,什么是介入超声？,介入超声是指在实时超声引导和监视下，完成各种穿刺、插管、注药，达到良好的诊断与治疗效果的一种影像技术；它可以避免某些外科手术而达大到与手术相媲美的效果；是微创医学领域里的一个重要分支。 术中超声和内腔超声亦属此范畴。,发展史1880年 Ehrich首次进行了经皮肝穿刺活检 1961年 Berlyne用A超对尸体肾脏进行定位和穿刺1961年 王新房教授成功将A超用于肝脓肿和胸水穿刺 1967年 Joyner 用A型和M型超声仪对常规穿刺失败的胸腔积液进行穿刺 1972年 Goldberg、Holm分别独立研制出带 有中心孔的穿
2、 刺探头，并用于腹部脏器的导向穿刺 1974年 我国（武汉）研制出有孔探头 1983年 在哥本哈根召开世界会议介入性超声被正式确定,仪器与穿刺器械,一、仪器各种类型的实时二维超声诊断仪配上专用的穿刺探头或导向器是穿刺的理想仪器。,仪器与穿刺器械,探头：1.线阵探头2.凸形探头3.扇形探头4.微凸探头5.内腔探头,二、穿刺探头与导向器的种类,仪器与穿刺器械,小曲率半径凸阵探头（a）和相控阵探头（b）与穿刺适配器组合,仪器与穿刺器械,大曲率半径探头与穿刺适配器组合,仪器与穿刺器械,仪器与穿刺器械,两种腔内探头与穿刺适配器组合,仪器与穿刺器械,导向器能保证穿刺针不偏离穿刺方向。导向器主要由卡座和针道
3、两部分组成。卡座用于与探头连接并固定。针槽用于夹持穿刺针,仪器与穿刺器械,穿刺架 1、2：导向部件；3：不同规格的针槽,仪器与穿刺器械,穿刺导向器,仪器与穿刺器械,针槽的长度不应小于3cm，以防止穿刺针在进针时偏离方向。针槽有两种类型，一种是弹簧夹式；另一种是固定式。针槽角度的调节有两种形式：一种是固定式，即只有一种进针角度，穿刺时靠偏动探头的指向来确定进针的方向；另一种是可调式，可通过调整针槽的角度来确定进针的方向。,仪器与穿刺器械,三、穿刺器具：,仪器与穿刺器械,（一）针具： 1.穿刺针的结构：,针尖：平顶型： 针芯外露。斜面型：针管与针芯的长度几乎相等 针干 针柄 针芯,仪器与穿刺器械-
4、针具,针鞘前端的形状,仪器与穿刺器械-针具,2.穿刺针的类型：穿刺针依介入性超声的 用途有多种,简介如下:(1)普通穿刺针:又叫PTC针,针尖呈斜面 (约2530)，穿刺阻力小，可用于穿刺 细 胞学检查，抽吸液体和注射药物。,仪器与穿刺器械-针具,(2)组织活检针：常用的有以下种类 切割针：如Tru-Cut活检针,Tru-cut针的结构及其操作示意图,仪器与穿刺器械-针具,抽吸式活检针 Menghini氏活检针为斜面型或平顶型切割缘，针尖达到穿刺目标边缘或内部后，拔出针芯，接上注射器，造成负压，在保持负压的状态下，快速进针，组织条便被吸入针管内，然后快速拔针，取出组织。,仪器与穿刺器械-针具,
5、Sure-cut活检针及其操作示意图,Sure-cut活检针,仪器与穿刺器械-针具,其他活检针,仪器与穿刺器械-针具,(3)多孔穿刺针：与PTC针的外形 相同。在针管的远 端有24个侧孔。 主要用于抽吸液 体和注射药物。 主要优点是抽液时 发生阻塞的机会较 少，注射药物时药 物分布较均匀。,仪器与穿刺器械-针具,(4)导管针：由导管和穿刺针两部分组成。穿刺针为PTC针，导管为聚乙烯或聚四氟乙烯塑料制成。穿刺前，将导管套在 穿刺针上，穿刺时导管随同穿刺针一起刺入血管或需要引流的腔隙，然后，拔出穿刺针留置导管。导管针主要用于各种腔隙液体的引流和灌洗，还可用于血管穿刺。其优点是较金属针安全和方便。,
6、仪器与穿刺器械-针具,导管针,仪器与穿刺器械-针具,（1）外径和内径：国产穿刺针以号数表示外径，如6号、7号16号,它们分别代表0.6、0.71.6mm的穿刺针。国际通用的穿刺针外径的规格 以Gauge（G）表示，再在其前冠以数字，如23G、22G等。与国产规格号数相反，G的数字越大针管的外径越小。表中是穿刺针规格与直径的对照。,3.穿刺针的规格：,仪器与穿刺器械-针具,穿刺针的直径规格,表中所列数字为国际通用穿刺针管的内径；国产针管壁稍厚，相应内径略小0.1mm,仪器与穿刺器械-针具,（2）长径 : 穿刺针长度在520cm不等，可根据临床应用的需要选择。穿刺的目标较表浅者，只需选用较短的穿刺
7、针，穿刺目标较深者，则需选用足够长度的穿刺针。,仪器与穿刺器械-针具,（二）活检枪（组织活检穿刺枪） 活检枪是一种自动弹射装置。穿刺前，将穿刺针放入导向的自动弹射装置中并加以固定，将导引线对准穿刺目标，预测穿刺进针的距离，然后掀按扳机即可。此法的优点是使穿刺迅速、准确、方便、安全和有效。它能有效地克服因穿刺时组织退让导致的穿刺失败。特别适用于较小目标的穿刺，如卵胞穿刺取卵，前列腺及较小肿瘤等的穿刺活检。,仪器与穿刺器械-活检枪,自动活检装置（自动活检枪） 上方为活检长度固定式，下方为活检长度可调式,仪器与穿刺器械-活检枪,一次性活检枪,仪器与穿刺器械-活检枪,手动弹射活检针（a）及使用方法（b
8、）,仪器与穿刺器械-活检枪（针）,（三）引流管和导管：是经皮穿刺和插管术 的重要器具。超声导向插管特别适用于阻塞性黄疸、腹腔积液或积脓、心包积液、 胰腺囊肿或脓肿、肾盂插管和置管引流。1. 引流管和导管的种类：种类有橡胶管、乳胶管、硅胶管和塑 料管，介入性超声常选用聚氯乙烯和聚乙 烯管。,仪器与穿刺器械-引流管和导管,套管针,猪尾巴状引流管。A：引流管；B：套针；C：针蕊；D：引流管前端,球囊导管,扩张管和引流管。1：扩张管；2：引流管,仪器与穿刺器械-引流管和导管,蕈状头引流管,Cook-Cope造瘘系统。1：扩张管；2：导丝；3：支撑管；4：引流管,仪器与穿刺器械-引流管和导管,Hawki
9、ns引流管,Amplatz内涵管,仪器与穿刺器械-引流管和导管,胆道引流管。a.Mueller直胆道引流管；b.Ring胆道引流管,Cook-Cope胆系引流系统。a.引流管伸直状态；b.牵拉细丝后，引流管前段弯曲成袢；c.引导管,仪器与穿刺器械-引流管和导管,2.导管的结构：管尖：呈锥形，与穿刺针或导丝紧贴管干：管干为导管的主体，前端可制成 各种形状和开侧孔。管尾：管尾有接头，连接注射器或引流 装置。,仪器与穿刺器械-引流管和导管,3. 导管的规格：导管的规格（外径）用Franch（F）表 示1F=0.333mm。,仪器与穿刺器械-引流管和导管,（四）导丝（导引钢丝） 导引钢丝主要对导管起引
10、导和支持 作用。导丝的内芯为质地较硬的钢 丝，外层是由不锈钢丝卷绕的致密弹簧。导丝的种类有： 1.直形导丝：前端有35cm的柔软段，是临床上广泛应用的标准型号导丝。 2.J形安全导丝：前端呈J形弯曲，较柔软，用于弯曲变形的血管。 3.前端方向可控导丝：可通过尾端把手使前端弯曲180。,仪器与穿刺器械-导丝,超声引导穿刺术的 基本技术与原则,超声引导穿刺术的 基本技术与原则,一、超声仪的调试与校正在作超声引导穿刺术之前应对所使用的超声仪器进行调试和校正，通过时间增益控制、动态范围和聚焦键等的调节，使近、远场的图像清晰、均匀一致。有的仪器所配的穿刺导向器，需事先校正角度。,超声引导穿刺术的 基本技
11、术与原则,二、选择穿刺途径1选择最近途径 2避开重要部位（如胸腔、大血管、心脏等） 3. 选择有“保护层”的途径,超声引导穿刺术的 基本技术与原则,三、穿刺前的准备 . 病人准备 （1）术前应与病人及家属谈话：要征得患者的同意，患者有知情权。术中配合。（2）术前查出、凝血时间与血小板计数。 2. 器械消毒（1）探头消毒：薄膜套；浸泡；熏蒸。,超声引导穿刺术的 基本技术与原则,（3）针具消毒：高压、熏蒸、浸泡。最好使用一次性的。 导管与导丝消毒：高压消毒或用2%戊二醛溶液浸泡。最好使用一次性的。,超声引导穿刺术的 基本技术与原则,四穿刺技巧与针尖的识别穿刺针与声束间的夹角15时针干有时可显示。在
12、液性介质内，针尖容易识别，但在实质性介质内，对针尖的识别有时很困难。为了使穿刺针更易识别，可采取以下方法：,超声引导穿刺术的 基本技术与原则,（一）利用导向装置 1.针、曹适配，甚为主要； 2.穿刺引线，对准目标； 3.徐徐进针，切忌粗暴。,超声引导穿刺术的 基本技术与原则,1.针干声束，形成角度； 2.穿刺针尖，切忌歪偏； 3.小幅提插，动态观察； 4.抽插针芯，观察针尖； 5. 少量注入，微泡液体； 6.十字交叉，避免偏差； 7.退针皮下，重新进针。,（二）徒手穿刺,超声引导穿刺术的基本技术与原则,五、影响穿刺准确性的因素,1.穿刺针与导向器或引导针配置不当 2.呼吸造成的移动 3.穿刺造
13、成的移动 4.针尖形状的非对称性 5.组织的阻力过大或不均衡 6.针尖误判 7.操作者的熟练程度,超声引导穿刺术的 基本技术与原则,穿刺针潜行示意图。当穿刺针经过坚硬组织时，活检枪引发的高速进针可引起穿刺针弯曲和偏移。,超声引导穿刺术的 基本技术与原则,超声引导下 穿刺细胞学检查与组织活检,一、适应症和禁忌症 （一）适应症:全身各部位软组织，凡超声检查发现肿块或疑有肿块，性质不明者，原则上皆可施行。如位于肝、脾、胆、胰、胃肠道的肿块，胸腔、肺表面及纵隔的肿块，盆腔肿块，腹膜后、肾脏的肿块，小器官与肌组织的肿块。,（二）禁忌症：有出血倾向的病人，动脉瘤、肝脏表面的肿块疑肝癌或血管瘤、急性胰腺炎和
14、功能性嗜铬细胞瘤应避免穿刺。 二、穿刺器具： （一）超声仪器与穿刺探头：采用高分辨实时超声仪。可选用各种类型的穿刺探头和导向器。,超声引导下穿刺细胞学检查与组织活检,（二）穿刺针： 1、细胞学检查：一般采用细针穿刺，根据穿刺的部位和深浅不同，选用15cm、18cm和20cm不同长度的穿刺针，表浅部位的穿刺，可选用更短的穿刺针，针的型号可选用2023G。,超声引导下穿刺细胞学检查与组织活检,2、组织活检：常用的活检针：Menghini氏活检针Tru-Cut活检针Sure-cut活检针,超声引导下穿刺细胞学检查与组织活检,三、操作方法 （一）细胞学检查选定穿刺点、消毒、铺巾、局麻，对准目标进行穿刺
15、，在荧光屏上确认针尖达到预定目标后，拔出针芯，接上针筒，造成负压，在病灶内来回提插34次，解除负压后拔针。迅速将吸出物推置于玻片上送检。,超声引导下穿刺细胞学检查与组织活检,（二）组织活检局麻前的操作步骤与细胞学检查相同。 1.负压抽吸法：采用Menghini氏活检针:,超声引导下穿刺细胞学检查与组织活检,采用Sure-cut活检针,超声引导下穿刺细胞学检查与组织活检,2.组织切割法：采用Tru-Cut活检针,Tru-cut针的操作示意图,超声引导下穿刺细胞学检查与组织活检,四、注意事项： （一）作胸、腹部病灶穿刺时，嘱病人尽量屏气不动，尤其应避免深呼吸和咳嗽。 （二）应确认针尖在目标区。当针
16、尖显示不清时，应轻微摆动探头，直至针尖清晰显示为止。若发现针尖不在靶区，应退针至皮下，调整角度后再进针。,超声引导下穿刺细胞学检查与组织活检,（三）肿块中心若有液化坏死，应在肿块的边缘取样（四）对肝脏表面的肿块，穿刺时应尽量通过一段正常的肝组织，以免退针后出血。 （五）作肾活检时，应注意以下几点： 1应由肾下极肾实质区进针，尽量避开集合系统，尤其是肾门区，以免出血。,超声引导下穿刺细胞学检查与组织活检,2在作快速穿刺之前，应事先将针尖进至肾包膜外，退出针芯，确定进针深度（3.5cm左右）后，再行穿刺。 3穿刺时的动作应敏捷快速。,超声引导下穿刺细胞学检查与组织活检,五、并发症 近10年来大量临床实践证明，用细针穿刺细胞学检查和组织活检引起的创伤较轻微，只要严格把握适应症和禁忌症，严格执行操作规程，一般不会发生严重并发症，故较为安全。少数病人可出现穿刺部位疼痛，不久就会消失。肾穿刺后偶有镜下血尿，可对症处理，12天后即可恢复。据统计50%出现小血肿，可自行吸收。,
