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1、重症支气管哮喘的诊治广东医学院内科学教研室 何建猷,【哮喘的概念、分期及严重度分级】 一. 定义 嗜酸粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性炎症。 易感者有气道高反应性（气道对各种刺激的收缩反应增强） 气道广泛性狭窄和可逆性阻塞的症状。 自然或治疗而缓解。,二. 诊断及分期标准 （一）诊断标准1. 反复发作多与接触变应原、冷空气、理化刺激、上感、运动等有关。2. 发作时双肺哮鸣音，呼气延长。3. 可经治疗缓解或自行缓解。4. 症状不典型者，应至少具备以下一项试验阳性：,（1）支气管激发试验或运动试验阳性。 （2）支气管扩张试验阳性。 （3）PEF日内变异率或昼夜波动率20。5
2、. 除外其他疾病。 （二）分期1. 缓解期经治疗或未经治疗，症状、体征消失，肺功能恢复至发作前水平，维持4周以上。2. 急性发作期气促、咳嗽、胸痛，呼气流量3. 急性发作时病情严重度评估,哮喘急性发作期分度的诊断标准（表一）临床特点 重度 危重 气短 休息时 体位 端 坐呼吸 讲话方式 单字 不能讲话 精神状态 常有焦虑、烦燥 嗜睡或意识模糊 出汗 大汗淋漓 呼吸频率 常30次/分钟 三凹征 常有 胸腹矛盾运动 哮鸣音 响亮、弥漫 减弱、乃至无 脉率 120次/分钟 120次/分或脉率变慢或不规则,哮喘急性发作期分度的诊断标准（表二）临床特点 重度 危重 奇脉 常有，25mmHg 使用2激动剂
3、后 50或 PEF占正常预计 100升/分钟或 值或本人平素最 作用时间2小时 高值 PaO2（吸空气） 60 mmHg PaCO2 45 mmHg SaO2 90 PH 降低 注：1 mmHg=0.133 KPa,【重症哮喘的概念及临床特点】 一. 概念 急性发作，常规治疗无效或呈暴发性 发作，短时间内进入危重状态者。 住院病死率3.35 5.82,Cohrane提出：重症哮喘的评定临床表现 评分0 1 失去活动能力 中度 重度 使用辅助呼吸肌 无 有 气管牵拉或肋骨凹陷 喘鸣 无 有 呼吸频率（次/分） 25 25 脉率（次/分） 120 120 奇脉 无 有 呼气峰流速（PEFR）（升/
4、分） 100 100 若总分4分需紧急治疗。, 哮喘猝死指哮喘突然严重发作，病人在2小时内死亡。致死因素：窒息、严重心律紊乱、严重呼吸衰竭（肺性脑病），或并发严重心衰、肺炎、气胸等。,二 . 病因1. 长期依赖2-受体激动剂导致抗炎治疗不充分2. 感染3. 理化因素和因子的影响4. 某些药物5. 水电解质紊乱、酸中毒6. 突然撤减糖皮质激素7. 精神因素8. 并发症或伴发症,病理生理,气道阻力 ，呼气流速指标 肺过度扩张，残气量、功能残气量、肺总量 呼吸功能 动脉血氧和酸碱值变化：V/Q失调，PaCO2,PaO2,pH循环功能障碍、低氧血症右心室功能障碍 左心受累肺泡过度扩张、肺血管受压肺A压
5、肺水肿,三. 临床特点1. 临床表现呼吸困难，R30次/分，大汗淋漓，意识障碍。2. 体格检查面色苍白，紫绀，汗多，三凹征，胸廓胀满，语颤减弱，双肺过清音，肺下界下移，布满哮鸣音。P120次/分，血压下降，奇脉。,注意：呼吸困难加重而哮鸣音时，提示： 机体过度疲惫 痰栓阻塞并发症：气胸、纵隔气肿、肺不张、心肺功能衰竭等。,3. 实验室检查血常规、血液生化测定、痰、X线检查、血气分析、肺功能检查、心电图。 肺功能：FEV1.0（一秒用力呼气量），1-2L/min。PEFR（最大呼气流速 ），80-200L/min。血气分析：吸空气PaO245mmHg 4. 鉴别诊断心源性哮喘、喘息型慢支、肺嗜酸
6、粒细胞浸润症、支气管肺癌。,【重症哮喘的治疗】一. 氧疗 吸O2 (FiO2 30%40%)CO2 潴留者 FiO235%二. 补液: 先盐后糖,先快后慢,见尿补钾.2000 3000ml/d , 尿量1000ml/d,三. 支气管扩张剂的应用（一）2受体激动剂非选择性: 短效（肾上腺素，异丙肾上腺素）选择性: 中效 （舒喘灵，博利康尼，非诺特罗）长效 （沙美特罗，福摩特罗、丙卡特罗，班布特罗）。,1. 作用： 提高细胞内cAMP水平。 刺激上皮细胞释放松驰因子。 抗副交感神经。 增加粘膜纤毛清除率。,2. 常 用药舒喘灵（沙丁胺醇，嗽必妥，喘乐宁）0.250.5 气雾剂吸入 0.1 0.2m
7、g/次2 3次/d 2.4mg/次 3次/d P.O氨哮素（氨双氯喘，克仑特罗）吸入 10 20 ug/次 3 4次/d 口服 20 40 ug/次 3 次/d 博利康尼（特布他林，叔丁喘宁）吸入 0.25 0.5 mg/次 口服 2.5mg 3 次/d,非诺特罗（备劳特）吸入 0.4mg/次口服 2.5mg 3次/d沙美特罗（Salmeterolmi ，施立稳）气雾剂 50ug/次 2次/d福莫特罗（Formoterol）气雾剂 624ug/次 2次/d班布特罗（bambuterol ，邦备）10mg 1次/d P.O丙卡特罗（Procaterol，美喘清）25ug/次 2次/d P.O,3
8、. 注意事项开始1h内吸入短效2激动剂，如舒喘灵，q20min，24下/次，重症者2 8下/次，以后间断使用。 合理应用（每天3 4次）； 耐药性（1周可产生）； 滥用2周受体可减少3/4，久用敏感性；, 气道反应性（扩张的支气管对刺激物更敏感）； 可并用异丙托品或激素吸入。2-激动剂短效类（作用维持6h）喘乐宁（ventolin)双氯醇胺（clerduterol ，氨哮素）氯喘（chlorprenaline）,长效类（作用维持12h）沙美特罗（Salmeterolmi ，施立稳）福莫特罗（Formoterol）班布特罗（bambuterol ，邦备）丙卡特罗（Procaterol，美喘清）,
9、（二）茶碱类1. 抑制磷酸二酯酶，提高细胞内cAMP，抑制肥大细胞释放介质。2. 松弛平滑肌。3. 促进纤毛清除作用。4. 增强呼吸肌功能。 氨茶碱46mg/kg 静注，维持量 0.6 0.8mg. Kg-1. h-1 静滴 血浆有效浓度为5 15g/ml。 每日总量1.5g。,注意事项： 监测血浓度820g/ml 。 老人，幼儿，心肝、肾功能减退、甲亢慎用。 西米替丁，氟喹诺酮，大环内酯可降低清除率。,（三）抗胆碱能类药1. 阻断胆碱能受体，cGMP。2. 抑制腺体分泌，痰量。 异丙托品（爱喘乐）吸入2040g/次 3次/d 氧托品（oxitropium）吸入200g 2次/d 泰乌托品（T
10、iotropium）吸入1020ug/次 2次/d,（四）其他 受体阻滞剂：立其丁。 钙离子阻滞剂：心痛定。 前列腺素（PGE1）50mg 吸入。,四. 抗炎性平喘药 （一）糖皮质激素1. 作用 消除非特异性炎症,有抗炎/抗过敏作用 提高2受体兴奋性 抑制磷酸二酯酶作用,提高cAMP浓度 抑制炎症介质合成和释放 减少微血管渗漏, 稳定溶酶体膜, 抑制蛋白水解酶的释放2. 注意事项 目前最有效的抗炎药物 琥珀酸氢化可的松 200300mg/d 甲基强的松龙琥珀酸钠40 80mg/d 地塞米松20 60mg/d 激素注射后4 6小时起效。 症状控制用1周, 减量维持 。,3. 并发症：感染，溃疡、
11、库欣综合征，糖尿病、低K+血症，精神失常，肌病和肌痛，骨坏死和骨质疏松等。 （二）色甘酸二钠1. 作用 稳定肥大细胞膜，阻止介质释放 降低气道高反应性 抑制PAF引起支气管痉挛 抑制神经原性炎症,2. 用法：粉剂吸入 20mg/次 23次/d 克乐净气雾剂 2mg/次 （三）酮替芬1. 作用 抑制肥大细胞，嗜碱性粒细胞释放介质 降低气道高反应性2. 用法：口服 1mg/次 2次/d,（四）炎症介质拮抗剂1. 组胺拮抗剂特非那定 60mg 2次/d P.O阿司米唑（息斯敏） 10mg 1次/d P.O2. 白三烯拮抗药扎鲁司特（安可来） 20mg 2次/d P.O孟鲁司特（顺尔宁） 10mg 1
12、次/d P.O3. PAF 拮抗剂4. SP 拮抗药,五. 控制感染青霉素800万1000万u/d 和丁胺卡那霉素0.4g 静滴，1次/d头孢拉定（先锋V1）4 6g/d 静滴可乐必妥 0.3 g/d 静滴,六. 促进排痰1. 补液2. 药物祛痰必嗽平 816mg 3次/d P.O氯化铵 0.30.5mg 3次/d P.O沐舒坦 30mg 3次/d P.O祛痰灵 10ml 3次/d P.O,3. 雾化吸入庆大霉素 4万u+生理盐水 5ml4. 机械性排痰 翻身拍背 经气管插管或气管切开处吸痰七. 纠正酸碱失衡及水电解质紊乱1. 纠正酸中毒给予5 NaHCO3150ml 静滴2. 纠正电解质紊乱：纠正低血K+,八. 机械通气指征：1. 心动过速140次/分，血压。2. PaCO26.67 kPa （50mmHg）。3. PaO25.3 kPa （40mmHg） 。4. pH 7.25，呼酸、代酸。5. 全身衰竭、呼吸困难。6. 意识障碍。方式：CPAP、PEEP,
