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1、急性胰腺炎的诊断和治疗 （常用指南回顾）,华北电网有限公司北京电力医院张 翀,Guidelines,A： America A B： B1：Britain B1 B2：Bangkok B2 C： China C E： ESPEN E,Anatomy,传统的胰酶激活学说（始动因素）,加 重 因 素,白细胞过度激活学说(Rindernecht 1988)：AP 巨噬细胞、血小板、中性粒、淋巴、内皮、激肽、补体等系统参与 如IL-1、IL-6、TNF等因子+ PAF、LTs等介质 瀑布级联反应，释放氧自由基、炎症范围、抑制免疫 弹力蛋白酶等间质释放，酶病理作用 全身性损伤 胰腺微循环障碍：小叶内动脉间
2、无吻合，胰腺对缺血高度敏感，微循环障碍 AP,炎症介质学说 （加重因素）,概 况,急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）： 内、外、急诊科、ICU常见急腹症 病因多样 胰酶腺体内激活 胰腺自身消化 全身其它脏器功能改变 轻型易治，重症棘手 morbidity mortality,Definition,AP：胰腺的急性炎症B2多种病因 胰酶激活 胰腺局部炎症反应为主要特征 + /- 其它器官功能改变的疾病 临床上大多数病程呈自限性，2030%凶险，total mortality 510% C,PathophysiologyA,Phase ：腺泡细胞内胰蛋白酶过早活化 Phase
3、 ：胰腺内炎症 Phase ：胰腺外炎症：如ARDS,细胞因子、炎症因子介导,10-20%胰腺内外炎症强化,SIRS,MOSF / 胰腺坏死,Pathogeny,存在地区差异CB2 在确诊AP的基础上，尽可能明确病因并去除之C 常见C： cholelithiasis / microlithiasis alcohol hyperlipidaemia（HLP）,Pathogeny,其它CB2 ： SOD（壶腹部乳头括约肌功能不良） 解剖异常：十二指肠乳头旁憩室、胰腺分裂、环形胰腺 高钙血症 自免性：SLE 感染性：柯萨奇v、腮腺炎v 肿瘤性 医源性：ERCP术后、外伤,Pathogeny,特发性C
4、 ：经临床、影像学、生化等，不能确定病因者 15-75%原因：SODB2 必须除外microlithiasisB2（70%） 类型： 3mm胆石 胆色素钙颗粒 胆固醇结晶 50% + 胆囊结石，20-25%酒精B1 EUS、MRCP、胆汁采集、Oddi氏括约肌压力测定,危 险 因 素A,入院时即应关注 ICU？ 肥胖：BMI（Body Mass Index）30kg/m2，危险性40kg/m2，morbidityB2 年龄：55y 预后较差 胸腔积液：24h mortality 器官衰竭： mortality,Clinical featureAC,Symptom： Bellyache：急性起病
5、（30min），持续性上腹痛，50%背部AC少数无痛CB2+ nausea、vomitACB2 + fever、jaundiceC+ tachycardia、shock，胸腔积液，呼衰、肾衰，胰性脑病CB2 Sign： Tenderness：轻剧烈腹膜刺激征CB2+ 腹水、Grey-Turner征、Cullen征CB2+ 脾V栓塞CB2+ 横结肠坏死CB2,Grey-Turner征（+）,Cullen 征（+）,1-3%，48h,诊断流程图C,Diagnosis,三点中的两点A： AP特征性bellyache AC AMY / LPS正常值上限3倍AC 影像学示胰腺改变C（CTA） A：LPS
6、特异性优于AMY，同时监测无必要，和病情程度无关 排除其它疾病C +/- 其它脏器障碍C B1： bellyache、vomit、AMY为关键点,Auxiliary examination,AMY： 2h，24h，3-5d UAMY：12-24h，48h，1-2wAMY越高，诊断正确率越高，但和病情无相关性，有假阳性率；UAMY仅作参考CLPS： 24-72h，7-10d，特异性强，用于鉴别AB1CRP：48-72h，对是否感染较敏感CB1IL-6：较CRP敏感，有助于对坏死、脏衰预测CB2PCT（降钙素原）：早期指标，对SAP、脏器衰竭预测敏感TAP（胰蛋白酶原活性肽）：反映胰腺酶原激活程度
7、B2 Trypsinogen-（尿胰蛋白酶原-）：1-2h，敏感,Auxiliary examination,BUS： A ： BUS主要用于cholelithiasis是否为病因 B1： BUS价值不大（20-30%） C ： 24-48h初步判断，不准确 CT：最准确方法AB2C A ： 首选，薄层多排增强CT B2： 诊断、分期、分级 C ： 标准方法（CT引导下穿刺） B1： 早期不做CT，1wCT分期无意义，加重时CT,Auxiliary examination,BUS： 无创，对MAP、假性囊肿可诊断肠内气体影响判断SAPCT： 首选MAP： 胰腺弥漫增大，密度不均，边缘模糊 +
8、少量渗出SAP： 体积增大，皂泡状低密度区 + 片状高密度区，强化时明显，胰周渗出多，肾前筋膜增厚 MRI： 对胰周渗出较CT敏感,Balthazar CT评分,CT分级CB2： A级： （-） 0 B级：胰腺局部/弥漫增大，密度不均轮廓模糊，胰周积液（-） C级：胰腺炎症改变，胰周渗出（+）D级：C级，胰周渗出（+）胰周液体积聚（1处） E级：胰腺内、外积液（2处以上）边界不清，胰腺坏死、脂肪坏死/脓肿 坏死范围评分：30% +2 50% +4 50% +6 CTSI： CT分级 + 坏死评分级： 0-3 级： 4-6 级：7-10 临床CB2 ： A-C级 MAP D、E级 /级 SAP,
9、1,2,3,4,Ranson预后判断标准,入院（5项）：年龄55y，WBc16000/mm3，Glu10mmol/L，LDH350IU/L， AST250IU/L 48h（6项）：HCT10%，Ca+2mmol/L，PaO28kPa(60mmHg)碱缺乏 4mmol/L，BUN5mg/dl，体液丧失6L 注： 每项1分，3分 SAP体液丧失=48h入量-（48h胃肠减压量48h尿量48h引流量）mortality： 0-2分 1%3-4分 15%5-6分 40%6分 100%,APACHE 标准,APACHE 标准,评分：A+B+C8分 SAP,Diagnosis,Clinical typin
10、g B2C： MAP（轻症AP）： AP临床+生化，无脏器障碍/并发症*，治疗反应良好B2CBalthazar CT分级A-C；Ranson3； APACHE 8 SAP（重症AP）：AP临床+生化，+ 局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、脓肿）/ 脏器衰竭 / Balthazar D、E；Ranson3； APACHE 8 B2C,Diagnosis,* AP并发症B2C： 急性液体积聚 胰腺坏死 假性囊肿 脓肿,Diagnosis,C： FP（暴发性胰腺炎）/ 早期SAP：SAP + 72h内出现：肾功能/ 呼衰 / shock / 凝血障碍 / 败血症 / SIRS 临床不使用病理性诊断名词
11、 废弃“急性出血坏死性胰腺炎”等名词 临床诊断：病因 + 分级 + 并发症 如：AP（胆源性、重症、ARDS） 临床： Balthazar CT分级 / Ranson标准 科研： Balthazar CT分级 + APACHE ,临床处理流程图C,AP,评估严重度/病因诊断,SAP,动态增强CT,MAP,胰腺组织坏死,ABP,早期ERCP+EST,无坏死,治疗改善,疾病恶化,CT/ BUS引导下穿刺,ABP,胆囊切除术,ERCP+EST（不宜手术）,支持治疗,感染,无感染,外科治疗,15-30%,AP治疗原则,支持治疗： A：治疗关键：防止低氧血症 + 充分补液 心电监测（SaO2%）、吸氧
12、积极补液纠正低血容量改善微循环胰腺/肠坏死感染率/肾衰率 早期积极补液 + 氧供防止/最小化坏死生存率 B1：及时补液对预防并发症至关重要 早期O2、补液可纠正器官衰竭 mortality 足够O2、液体治疗直至度过危险期（尿量0.5ml/kg） SaO2% 95% HCT 44%,AP治疗原则,支持治疗： B2C： 目的：补充液体，维持水电解质平衡，防止局部全身并发症 B2： 液体复苏： 立即快速足量补液（N、Bp、尿量） 输液速度：35ml/kg + 第三间隙液体丢失量 HCT 30-35% 胰腺灌注最佳 vomit 肠梗阻？ 胃肠减压（非常规） C： 补液：基础需要量 + 间隙内液 胶体
13、液、微量元素、维生素 肠梗阻胃肠减压,AP治疗原则,针对AP的专用药物： B2： 特殊治疗：没有一种公认的特效药物 抑酶制剂：Gabexatemesilate并发症率 抗外分泌药物：生长抑素：不推荐使用 血小板活化因子拮抗剂：Lexipafant：不推荐使用 C*： 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂的应用： 抗外分泌药物：生长抑素/奥曲肽：SAP使用 H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂： SAP使用 抑酶制剂：早期、足量 血管活性药物：凯时、丹参 推荐应用改善微循环药物,AP治疗原则,C*： 善宁/Sandostatin（奥曲肽）： 人工合成生长抑素八肽衍生物，抑制生长激素、胃肠胰内分泌病理性分泌 适应症
14、： 肢端肥大症 / 预防胰腺手术后并发症 /食管胃底静脉曲张出血 减少典型的术后并发症（胰瘘、术后AP） 乌司他丁： 人尿中分离之蛋白抑制剂，抑制各种胰酶活性 适应症： AP / CP / 急性循环衰竭抢救辅助药,AP治疗原则,针对AP的专用药物： B1：AP药物治疗尚无确切方案 Gabexatemesilate、 Sandostatin、Lexipafant大规模随机研究（RCT）疗效不确定,AP治疗原则,镇痛治疗： B2： 止痛目的：防止非显性失水，恢复通气，降低静脉血栓形成 PCA（患者自控硬膜外麻醉）：效果极好 未证实吗啡刺激Oddi括约肌收缩 吗啡-杜冷丁无明显差异 C： 疼痛剧烈时考虑镇痛治疗：杜冷丁 im 吗啡 / 阿托品、654-等 不推荐,AP治疗原则,抗生素的应用： A： MAP：无指征常规应用antibiotics SAP：预防性antibiotics 感染率、死亡率、并发症率（不推荐） 高效广谱antibiotics 真菌二重感染 胰腺有坏死 + 毒血症 寻找感染源 + 经验性antibiotics 合理 无确认感染源 停用antibiotics B1： 坏死30% 感染率很低 没有广泛坏死 antibiotics无效 预防性antibiotics 争议 预防性antibiotics 限定7-14d,
