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1、一例慢阻肺病人的教学查房,病史汇报,护理体检,疾病相关知识,护理诊断与措施,查房内容,病史汇报,入科简介,17床，xxx ，男性，82岁. 入科诊断：AE-COPD、肺部感染、2型呼衰入科原因：反复咳痰、喘50余年，加重一月入呼吸科.4月14日突发呼吸困难、 血氧饱和度下降，于17:40转入我 科,病史汇报,入科简介,入科介绍：带入气管插管，予机械通气。入科时躁动明显，予力月西应用入科时皮肤压疮评分12分，管道 危险评分8分 生命体征：T：36.3，P:92次/分Bp：91/59mmHg,SpO2:88% 神志情况：入科时神志清楚,病史汇报,相关病情介绍,4月14日 17:50 患者躁动，予丙
2、 泊酚应用 20:00 床旁留置胃管,4月15日 9:00 床旁留置胃管，刻度约55cm 17:00床旁行“右侧锁骨下深静脉穿刺术”，测CVP：18cmH2O,病史汇报,4月17日 7:30 4月17日 9:304月17日 10:00,停丙泊酚应用 试脱机,予气管插管内吸氧 测得SpO2:88% 予呼吸机应用,4月18日 10:00 予试脱机，吸氧 11:00 SpO2:95%,床旁拔除气管插管 14:00 床旁拔除胃管，经口进食,4月19日 20:00 查血气 PCO2：83mmHgPO2: 74mmHg 予无创呼吸机应用,病史汇报,模式：S/T IpAp:14cmH2O EpAp:4cmH
3、2O RR:14次/分,血气分析示： PH:7.4 PO2：52cmH2O PCO2:54cmH20,相关实验室检查,护理体检,生命体征检查 T:36.3 P:68次/分 R:12次/分 Bp:109/71mmHg SpO2:95%,护理体检,特殊治疗 观察神志呼吸变化 雾化吸入Q6h 鼻饲流质NS40mL+力月西50mg /(iv),护理体检,头颈部检查头颅无畸形，口腔内可见气管插管一根距门齿约24cm，接呼吸机辅助呼吸，气囊压力适中。颈部皮肤完整鼻腔内可见胃管一根，畅，刻度约55cm,护理体检,胸部检查胸部皮肤完整，胸廓无畸形听诊双肺呼吸音对称，可闻及少于痰鸣音,护理体检,胸部检查可见右侧
4、锁骨下深静脉置管一根，敷贴无卷边、无破损、无污染，换药在有效期之内,护理体检,腹部检查腹部平软，肝脾未触及，皮肤完整听诊肠鸣音正常，5次/分,护理体检,后背部检查背部皮肤完整，脊柱无畸形骶尾部皮肤正常，无压红,护理体检,四肢检查四肢肌力未检，患者不配合双上肢水肿明显，皮 肤苍白双下肢不肿，皮肤完整,护理体检,会阴部体检会阴部可见保留导尿阴囊增大保留导尿在有效期内,疾病相关知识,慢性阻塞性肺疾病 Chronic Obstructive Pulmonary Disease ，COPD是一种以不完全可逆性气流受限为特征，呈进行性发展的肺部疾病。 慢性支气管炎( Chronic Bronchitis）
5、指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征 阻塞性肺气肿（Obstructive emphysema)指肺部终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊、和肺泡）的气道气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。,注意:慢性支气管炎、肺气肿患者，肺功能检查出现不完全可 逆的气流受限时则诊断COPD。 支气管哮喘是一种可逆性的气流受限，故不属于COPD。,概 念,1.病因： 吸烟(smoking) 职业性粉尘和化学物质 空气污染 其他 2.诱因 感染：是COPD发生发展的重要因素 蛋白酶抗蛋白酶失衡,病因
6、与发病机制,COPD急性加重的常见诱因： 呼吸系统感染、气道痉挛、排痰障碍 、合并心功能不全、气胸、返流误吸 其它：不适当吸氧、镇静剂或利尿 药，呼吸肌疲劳等。,蛋白酶,O2 / H2O2 等氧自由基生成增多,中性粒细胞,肺泡壁破坏 （肺气肿）,抗蛋白酶系统,破坏肺弹力纤维,+,肺泡巨噬细胞吞噬功能下降,粘液分泌增多,纤毛运动减退,气道慢性炎症 气道重塑,气流受限,反复感染,（二）发病机制,气道重塑,肺气肿,残气量增加,肺通气功能障碍,肺毛细血管床大量减少,肺通气血流比例失调,缺O2和CO2潴留,呼吸衰竭,（三）病理生理,气道阻力增加,气流受限,护理计划,概念,症状,症状和体征,COPD呼吸困
7、难情况调查,何时有呼吸困难?,n = 3265,静坐或躺下,上楼,说话,0,20,80,是 (%),少许家务,40,60,洗澡、穿衣,Rennard et al. ERJ 2002,20,24,33,34,68,护理评估,护理诊断,护理计划,概念,视诊：桶状胸 触诊：触觉语颤减弱 叩诊：过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下移 听诊：呼吸音普遍减弱，呼气延长，部分闻及干湿啰音,体征,症状和体征,慢性阻塞性肺疾病患者无创通气治疗,使用前护理 1、心理护理 2、舒适度的护理面罩选择体位：半卧位或斜坡卧位，床位抬高15-30度，避免下滑指导呼吸：使呼吸频率与呼吸机同步 3、呼吸机准备,慢性阻塞性肺
8、疾病患者无创通气治疗,使用中护理 1、健康宣教 2、生活及饮食护理：高热量、高蛋白、维生素丰富、少糖易于消化的饮食 3、气道护理无创通气保留了正常气道湿化温化功能，但正压通气使呼吸道粘膜干燥、痰液粘稠不易咳出。病情允许每日增加饮水量2000ml雾化吸入呼吸机湿化管理：灭菌注射用水、0.9%NS、0.45%NS,糖摄入过多可使二氧化碳增加,慢性阻塞性肺疾病患者无创通气治疗,使用中护理 4、严密观察病情潮气量吸气压力呼气压力分钟通气量漏气量人机对抗,出现烦躁不安，自主呼吸与呼吸机不同步，多由通气不足或痰液堵塞有关,如果应用NPPV12小时病情 不能改善应转为有创通气。,慢性阻塞性肺疾病患者无创通气
9、治疗,使用中护理 5、呼吸机模式与参数调整 持续气道正压（CPAP） 双水平正压通气（BiPAP）：最常用。 BiPAP的参数设置包括吸气压（IPAP），呼气压（EPAP）及后备控制通气频率。 BiPAP参数调节原则：IPAP/EPAP均从较低水平开始，待患者耐受后再逐渐上调，直到达到满意的通气和氧合水平，或调至患者可能耐受的最高水平。,慢性阻塞性肺疾病患者无创通气治疗,使用中护理 5、呼吸机模式与参数调整 S模式:意为同步触发，即呼吸机和病人呼吸同步。S模式实质为PSV+PEEP T模式:意为时间或节律安全频率，即呼吸机按预设的压力、呼吸频率及吸呼比完全控制病人的呼吸，T模式实质为PCV+P
10、EEPST模式：为S和T模式的组合，即病人自主呼吸稳定时以S模式和病人呼吸同步，如果病人呼吸停止或不稳定低于预设安全频率时自动切换到T模式；若病人呼吸恢复稳定自主频率超过预设频时，则又从T模式切换回S模式。 ST模式实质为PCV+PSV+PEEP,慢性阻塞性肺疾病患者无创通气治疗,使用中护理 5、呼吸机参数调整,慢性阻塞性肺疾病患者无创通气治疗,使用中护理 6、并发症护理腹胀护理：指导正确呼吸误吸：在餐后0.5-1h后行无创通气压迫性损伤：固定松紧适宜，适当保护,1-2L/min，鼻导管或面罩,护理评估,护理诊断,护理措施,概念,持续低流量低浓度,长期家庭氧疗（LTOT）,1.方法：鼻导管吸氧
11、氧流量为12L/min吸氧时间15h/d 2.目标达到PaO260mmHg，SaO2 升至90% 3.有效指标：,4.LTOT指征PaO255mmHg或SaO288PaO25560mmHg，或SaO20.55）。,氧疗,慢性阻塞性肺疾病患者无创通气治疗,使用后护理 1、患者的护理,患者呼吸中枢的化学感受器对CO2反应性差，呼吸主要靠低氧血症对颈动脉体、主动脉体化学感受器的刺激来维持。若吸入高浓度氧，使血氧迅速上升，解除了低氧对外周化学感受器的刺激，便会抑制患者呼吸，造成通气状况进一步恶化，CO2上升，严重时陷入CO2麻醉状态。,COPD,使用后护理-呼吸功能训练,护理评估,护理计划,护理措施,
12、概念,缩唇呼吸： 1.坐位 2.经鼻吸气，经口呼气 3.吸:呼=1:2或1:3 4.避免屏气,慢性阻塞性肺疾病患者无创通气治疗,膈氏或腹式呼吸,慢性阻塞性肺疾病患者无创通气治疗,慢性阻塞性肺疾病患者无创通气治疗,使用后护理 2、机器的管理,护理诊断与措施,一、低效型呼吸形态 二、清理呼吸道低效 三、皮肤完整性受损的危险 四、生活自理能力下降 五、焦虑,潜在并发症：呼吸心跳骤停、下肢深静脉血栓,低效型呼吸形态-与co2潴留，呼吸抑制有关,目标：患者自主呼吸平稳，spo2维持在90-95%措施：1、无创呼吸机应用2、严密监测呼吸血氧情况3、床边备气管插管及呼吸机评价：4月24日15:30自主呼吸平
13、稳，转呼吸科,清理呼吸道低效-与痰液粘稠不易咳出有关,目标：患者能自主咳嗽咳痰，spo2维持在90-95%措施：1、密切观察患者呼吸血氧情况2、鼓励患者自主咳嗽咳痰3、做好气道湿化温化4、床边备吸痰设备及时吸痰评价：4月24日患者拔管后spo2维持在90%左右，能够自主咳嗽咳痰，转呼吸科,皮肤完整性受损的危险-与长期卧床有关,目标：患者皮肤完整 措施：1、使用气垫床2、Q2h翻身3、使用皮肤保护用具，透明贴4、保持床单位清洁干燥评价：患者皮肤完整，带入一期压疮好转痊愈,生活自理能力下降-与病危，长期卧床等有关,目标：患者住院期间基本生活需求得到满足 措施：1、保持病员服及床单元整洁干燥2、口腔
14、护理BID、会阴护理BID3、协助患者进食，排泄，鼓励患者主动进食评价：患者在我科期间生活基本生活需求得到满足，拔管后能够自主进食,焦虑-与病危，多次插管接呼吸机，不了解预后有关,目标：患者配合使用无创呼吸机，情绪稳定 措施：1、给予患者心理护理2、向患者介绍成功案例3、给予音乐等支持疗法转移患者注意力评价：患者成功拔管，转科后情绪、生命体征平稳,潜在并发症-呼吸心跳骤停,1、接心电监护，严密监测患者自主呼吸、血氧情况 2、给予无创呼吸机辅助通气 3、床边备吸氧装置，低流量吸氧 4、床边备吸痰装置，吸痰prn 5、准备插管装置及备用呼吸机 6、监测血气分析情况,潜在并发症-下肢深静脉血栓,1、观察患者双下肢情况 2、指导协助患者每日进行主动或被动活动 3、使用间歇式充气压力泵 4、药物预防,Thank You !,
