肾综合征出血热课件

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1、肾 综 合 征 出 血 热 (hemorrhagic fever with renal syndrome,HFRS),概述,自然疫源性疾病 病原-汉坦病毒 传染源鼠 三大主征发热、出血、肾脏损害 五期经过发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期。,病原学,1978，李镐汪分离成功，汉坦病毒，20以上血清型。 布尼亚病毒科-汉坦病毒属 单链RNA病毒，基因分为L、M和S。 L聚合酶 M膜蛋白，分G1和G2，产生中和抗原和血凝抗原 S核衣壳蛋白,产生核蛋白抗体 核蛋白强免疫原性，核蛋白抗体利于早期诊断，膜蛋白中含有中和抗原，中和抗体具有保护作用。,病毒颗粒的结构,病毒分型,型汉坦病毒（Hant

2、ann virus,野鼠型） 型汉城病毒（Seoul virus,家鼠型） 型普马拉病毒 型希望山病毒 贝尔格来德-多布拉伐病毒 泰国病毒 索托帕拉雅病毒 辛诺柏病毒 ,病原学,EHFV对乙醚、氯仿等敏感，不耐热不耐酸，对紫外线、酒精和碘酒等敏感,流行病学,传染源 传染途经 人群易感性 流行特征,HFRS的主要宿主（传染源）,HFRS可能的3类5种传播途径,易感性 普遍易感，隐性感染率2.5%4.3% 流行特征 地区性 主要分布于亚洲，我国疫情最重 季节性和周期性 黑线姬鼠-11月次年1月、57月； 家鼠35月； 林区姬鼠夏季。 人群分布 男性青壮年农民和工人,发病机制,EHFV与血小板、内皮

3、细胞和单核细胞表面3整合素结合，进入细胞和一些组织,增殖、释放引起病毒血症，引起免疫反应致细胞和器官损害。 病毒直接作用 免疫作用 免疫复合物引起损伤（型变态反应）是血管及肾脏损伤的主要原因。、型变态反应，细胞免疫反应 ， 各种细胞因子和介质的作用 IL-1、TNF，内皮素、血管紧张素,EHF各病期病理生理变化示意图,EHFV (直接 ),（HTV） （间接）,发热与病毒血症,CNS 损害,内分泌轴系,N,血管运动中枢,血管舒缩功能,全身小血管损伤,扩张,充血,脆性,出血,通透性 血浆外渗,凝血系统,血管收缩 血液重新 分 配,有效循环 低血压 血容量 或休克,DIC,心肌受损,心肌炎,心收缩

4、力,心输出量,肺脏受损,间质、肺泡水肿,肺功能,组织缺氧,酸中毒,DIC,变态反应,肾脏缺血、中毒、免疫损害,、型为主,发热期 低血压休克期,肾血流量,肾血浆流量,GFR,少尿期,肾 小 管变性坏死,肾间质 水肿出血,肾小管腔狭窄阻塞,少尿或急性肾功能衰竭,肾脏内分泌功能,RAAS亢进,KKPS抑制,血管收缩、水钠潴留,血浆外渗,回心血量,GFR,多尿期,肾间质水肿肾小管腔受压 解除,高渗透性利尿物质排泄,新生肾小管功能不健全,残存肾小管功能未恢复,肾脏内分泌系统自我调节作用,多 尿,肾组织修复,功能复常,恢复期,（恢复期）,病理解剖,基本病变全身小血管（小动脉、小静脉和毛细血管）内皮细胞肿胀

5、、变性和坏死。 肾脏病变，脂肪囊性水肿，出血，肾皮质苍白 心脏病变右心房内膜下大片出血 脑垂体及其他脏器病变 脑垂体肿大，前叶显著充血、出血和凝固性坏死 后腹膜胶冻样水肿。,临床表现,潜伏期446d，一般为714d，以2w多见。 （一）发热期 起病急 发热 37d，畏寒，弛张热，体温越高，热程越长，病情越重，重型热退病情反而加重。 全身中毒症状 全身酸痛、头痛和腰痛；头痛、腰痛和眼眶痛-“三痛” 胃肠中毒症状：食欲减退、恶心、呕吐或腹痛、腹泻。 中毒性神经精神症状：嗜睡、烦躁、谵妄或抽搐。,临床表现,（一）发热期 肾损害蛋白尿、管型，少尿倾向。 毛细血管损害充血：皮肤充血-“三红征”，酒醉貌；

6、黏膜充血（眼结膜，软腭，咽部）。出血：皮肤出血多见于腋下和胸背部，常呈搔抓样或条索点状瘀点；黏膜、眼结膜及脏器出血。渗出水肿征：球结膜水肿,急性期的HFRS患者的面部图像,胸壁皮肤呈搔抓出血,融合片状及点状出血,临床表现,（二）低血压休克期46d 轻者可不发生，重症或治疗不及时可出现休克。 休克表现 休克所致并发症 脑供血不足、脑水肿DIC、ARDS和急性肾衰。,临床表现,（三）少尿期58d 24h尿量少于400ml为少尿，少于50ml为无尿。 尿毒症，酸中毒和水、电解质紊乱（高钾，低钾，低钠，低钙）。 可有恶心，呕吐，腹胀等消化道症状，头痛，头晕，烦躁甚至昏迷等症状。 出血，皮肤、消化道及颅

7、内等出血。 严重者可出现高血容量综合征和肺水肿,临床表现,（四）多尿期（肾小管的重吸收功能未完善） 914d 分期： 移行期；500ml2000ml 多尿早期：2000ml 多尿后期：3000ml 口渴、尿频 注意电解质紊乱和继发休克、感染,临床表现,（五）恢复期 尿量为2000ml以下，症状恢复 需1-3个月 少数有后遗症（高血压，肾功能障碍，垂体功能减退）,1. 轻型: (1)体温在39以下,中毒症状轻。 (2)血压基本在正常范围。 (3)除皮肤与/或粘膜有出血点外,无其他出血现象。 (4)肾脏损害轻微,尿蛋白+,没有明显少尿期。,临 床 分 型,2. 中型: (1)体温39-40,全身中

8、毒症状较重,有明显的球结膜水肿。 (2)病程收缩压低于12KPa或脉压小于3.46KPa。 (3)皮肤粘膜及其他部位有明显的出血现象。 (4)肾脏损害明显,尿蛋白可达“+”有明显少尿期。,3. 重型: (1)体温40,全身中毒症状及渗出现象严重,或出现中毒性精神症状者。 (2)病程中收缩压低于70mmHg,或脉压低于20mmHg,并呈现临床休克过程者。 (3)出血现象较重,如皮肤淤斑、腔道出血。 (4)肾脏损害严重,少尿持续5日以内,或尿闭2天以内者。 注:以上1、2、3型,各具备2项或2项以上者方可诊断。,4. 危重型: (1)难治性休克。 (2)出血现象严重,有重要脏器出血。 (3) 肾脏

9、损害极为严重, 少尿超过5 天以上, 或尿闭2 天以上; 尿尿素氮超过42.84mmol/L以上。 (4)心力衰竭,肺水肿。 (5)中枢神经系统合并症,如脑水肿、脑出血、脑疝形成者。 (6)严重继发感染。 (7)其他严重合并症。,5. 非典型 (1)发热在38以下,没有中毒症状。 (2)皮肤或粘膜可有散在出血点。 (3)尿常规检查阴性,或尿蛋白。 (4)血或尿特异性抗原、抗体检测阳性。,HFRS早期定度参考标准,并 发 症,内脏出血 ARDS 心衰性肺水肿 中枢神经系统合并症 继发感染 心肌损害 肝脏损害 其他,ARDS与心源性肺水肿的鉴别,实验室检查,血常规 WBC、N、L，异型淋巴细胞 R

10、BC、HB plt 尿常规 尿蛋白（+以上），管型，红细胞 膜状物 血液生化检查 血BUN、Cr 呼碱、代酸 电解质紊乱 凝血功能检查 免疫学检查血清IgM和IgG抗体 其他 RT-PCR, 病毒分离 肝功能、心电图,诊 断,(一)诊断依据: 1. 临床诊断依据: (1)流行病学资料:(2)症状: 起病急,有发热、头痛、腰痛、眼眶痛(即三痛)、恶心、呕吐、 腹痛、腹泻等症状。常依次出现低血压、少尿和多尿现象。 (3)体征: 面、颈、上胸潮红(即三红),重者似酒醉貌。眼结膜和咽部充血,软腭、腋下、前胸等部位可见出血点(点状、条索状、集簇状), 并可伴有眼结膜水肿及眼睑、面部浮肿。肾区有叩击痛。,

11、(4)实验室检查: 早期尿中出现蛋白,且迅速增多,有红细胞、管型和膜状物。 血象: 早期白细胞总数正常或偏低,随着病程进展逐渐增高,淋巴细胞增多,并出现异型淋巴细胞,血小板数下降。 血生化检查: 血尿素氮(BUN)或非蛋白氮(NPN)升高。(5)病程经过: 病程中有发热、低血压、少尿、多尿及恢复期五期经过。不典型病例或经早期合理治疗,可不出现低血压或少尿期。,诊 断,(一)诊断依据: 1. 临床诊断依据: 2. 确诊依据: 经血或尿特异性抗原检测阳性,血清特异性IgM抗体阳性或双份血清特异性IgG 抗体4倍增高者(间隔一周)。,诊 断,(二)早期诊断: 在流行地区,流行季节,如有原因不明的急性

12、发热病人,应首先考虑本病可能。 应仔细观察以下临床表现,并按疑似出血热处理。 1.发热伴有头痛、腰痛、眼眶痛,全身痛及消化道症状。 2.体检时应特别注意球结膜、面、颈及上胸部充血,皮肤、腋下出血点,咽部及软腭充血、淤点和肾区叩击痛。 3.发热病人如早期出现尿蛋白阳性(偶有尿蛋白阴性者),且迅速增加者。 4.血象检查有血小板减少及出现异型淋巴细胞对本病诊断有帮助。 5.有条件单位可早期作血液和尿液白细胞内病毒抗原检测, 并检测血清中特异性IgM和IgG抗体。,鉴别诊断,病毒性上感或流行性感冒 流行性脑脊髓膜炎 斑疹伤寒 伤寒 败血症 钩端螺旋体病 肾炎 血小板减少性紫癜 肾盂肾炎,治 疗,综合疗

13、法，早期抗病毒，中晚期对症治疗 治疗原则：“三早一就”，即早期发现、早期休息、早期治疗和就近治疗。 防“三关”：休克、出血和急性肾功能衰竭,治 疗,（一）发热期治疗 控制感染 病毒唑 减轻外渗 VitC、平衡盐液，葡萄糖盐水 改善中毒症状 物理降温；地塞米松；止吐 预防DIC 低右 or 丹参 ；肝素(高凝状态）,治 疗,（二）低血压休克期治疗原则：积极补充血容量，注意纠正酸中毒和改善微循环功能。 补充血容量 早期、快速和适量；晶胶结合，平衡盐液。 先快后慢“，”先晶后胶“，”晶三胶一“，”胶不过千“。 纠正酸中毒 血管活性药物(多巴胺，654-2)与肾上腺皮质激素的应用 强心剂 抗凝治疗,治

14、 疗,（三）少尿期治疗原则：“稳、促、导、透”。即稳定机体内环境，促进利尿、导泻和透析治疗。 1.控制氮质血症的发展 供给足够的热量,限制蛋白质摄入。,治 疗,（三）少尿期 2.维持水、电解质及酸碱平衡 (1)严格控制水分摄入量 每日水份进量前一天液体排出量500ml (2)高钾血症 限制钾的输入，出现高钾血症时的紧急措施： 25G-S300ml普通胰岛素15，静脉滴注。 5NaHCO3或1mol乳酸钠60100ml，稀释后静注。 若已出现心律失常，则可用10葡萄糖酸钙1020ml，静脉缓慢注入。 (3)纠正酸中毒 (4)钙的补充,ATN与肾前性氮质血症的鉴别,治 疗,（三）少尿期 3.促进利

15、尿 常用的利尿药物为： (1)高效利尿剂 速尿或利尿酸钠。 (2)小剂量多巴胺（2mg/kg/分）加速尿 (3)速尿加心得安 (4)苄胺唑啉 4.导泻 常用甘露 、硫酸镁、中药大黄、芒硝等。5.放血疗法 6.中药应用：可选用桃仁承气汤、大陷胸汤、导赤散或八正散等。,治 疗,（三）少尿期 7.透析疗法 (1)透析指征： 少尿超过天或尿闭天以上，经利尿等治疗无效，或尿量增加缓慢，尿毒症表现日趋严重，血尿素氮大于80100mg/dl。 高血容量综合征经保守治疗无效，伴肺水肿、脑水肿及肠道大出血者，可与药物治疗同时进行。 合并高血钾(6.5mEq/dl),心电图出现高血钾图形,用一般方法不能缓解者。 凡进入少尿期后，病情进展迅速，早期出现严重意识障碍，持续性呕吐、大出血，尿素氮上升速度快，每日超过20mg/dl（高分解代谢型）,可不拘于少尿天数及血液生化指标，尽早透析。 (2)方法：血液透析或腹膜透析。,