2015年实习生护理文书书写

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1、护理文书书写,主要内容（一）目前形势 （二）护理文书的书写要求及重要性 （三）护理文书管理制度 （四）体温单的书写 （五）首次护理记录单书写 （六）各种护理记录单书写,一：目前形势,卫生部办公厅关于印发2010年“优质护理示范工程”活动方案的通知卫生区政发（2010）13号 取消不必要的护理文书书写，简化护理文书。 鼓励医院结合实际，采用表格式护理文书。 临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。,一：目前形势,如何做？,取消一般护理记录？ 采用表格式护理文书 护士用于书写文书的时间不超过半小时,一：目前形势,护士全面减负,把护士还给病人 把时间还给护士,二、护理文书书写的重要性,护理文

2、书书写的重要性,起到法律 效应的 作用,直接反映 医护人员 的医疗质 量、服务 水平,评价临床 医疗护理 质量的依据,二：基本要求,护理文件是医疗文件的重要组成成分， 是护士记录患者住院期间生命体征、病情 观察及各项护理活动等的客观资料，具有 法律效力，应严格对待，妥善保管。 记录要求：客观、真实、准确、 及时、完整、规范,二：基本要求,护理文件书写文字要简明扼要，使用医学 术语，通用的外文缩写可使用，度、量、衡 单位一律采用中华人民共和国法定计量单位， 时间记录到分钟。,因抢救急危重症，未能及时记录时，当班 护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并 注明抢救完成时间,二：基本要求,护理文件应当

3、版面整洁，书写清晰，字迹 工整，语句通畅，标点正确。 各项栏目应逐项填写完整，并由相应护士 注明日期并签全名，签名要清晰、可辨、 盖章无效。,未注册护士、实习生不能单独签名，书写 的护理记录应经过本医疗机构合法执业的 护士审阅、修改并签名，签名格式为： 注册护士/未注册护士（实习生）。进修护 士应当由接收的医疗机构根据其胜任本专 业的实际情况认定后书写护理文件。,二：基本要求,书写过程中如需要修改时，应当用同色笔 双线横行划在需修改的原记录上，以保证 原记录清晰可辨，就近写在修改后的记录 并签名，不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂 黑等方法掩盖或去除原来的字迹。,入院（转入）时间、出院时间、手术 （

4、分娩）时间、死亡时间等，在各种护理 文件上的描述都应一致。,三、护理文书管理制度,1、护士要做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止偷窃、抢夺病历资料。2、严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、销毁、抢夺、窃取病历。,3、护士要明确体温单、护理记录单可以复印；首次护理记录单、专科记录单、医嘱治疗执行单、交班本等不能复印并按规定执行。,三、护理文书管理制度,4、护理记录必须按照医疗机构病历管理规定的要求严格管理，保持其准确性、完整性、真实性、纳入病案资料并保存。,5、治疗执行单各病区要妥善保管，严格执行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管时间为一年。,各种记录单的书写基本要求,四、体温单书写,体

5、温单,为表格式，护士 填写为主，用于 记录病人体温、 脉搏、呼吸及其 他情况,内容：包括病人姓名、性别 年龄、入院日期、科室、床 号、住院号、手术后日数， 入/出院、分娩、转科或死 亡时间、体温、脉搏、呼 吸、血压、大小便、出入 量、身高、体重、过敏药物等,体温单书写要求,住院患者常规日测体温、脉搏、呼吸至少1次、手术患者术前晚增加1次，术后每日3次，连测三天后改常规测试。,新入院患者住院当日测体温、脉搏、呼吸三次，次日后常规每日一次。体温超过37.5摄氏度以上者，每日测体温、脉搏、呼吸四次，直至体温持续正常三天后按常规执行。,体温超过39摄氏度以上者，每日测体温、脉搏、呼吸六次，直至体温持续

6、正常三天后按常规执行。重症患者、新生儿日测体温至少4次，特殊情况遵医嘱执行。,1,2,3,体温单眉栏记录,眉栏：姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、入院日期。入院日期填写格式为年-月-日。转科/床的填写格式：在眉栏原科室后加箭号 并写上转至 的 科室/床。,日期：每页第一日填写格式为年-月-日，其余6天，至填写日期；如遇到新的月份，填月-日；遇到新的年度，填写年-月-日。,1,2,体温单眉栏记录,住院日数:从入院当天起为第一天,连续写至出院.,手术或产后日数(用红笔填写):手术当日写0,次日开始 记数,连续填写10天;如遇到第二天手术则停写第一次手术日期,改写为II-0,依次填写到手术后10

7、天止.,时间:体温单绘制一般4小时为一间隔.如:2-6-10-2-6-10上午下午隔开,3,4,5,体温单眉栏记录,体温单记录,体温每小格0.2,体温用黑(蓝)签字笔填写,黑(蓝)圆点表示口温,黑(蓝)叉表示腋温,黑(蓝)圆圈表示肛温.,相邻两次体温之间用黑(蓝)线相连,若体温在 粗线上不必连接.,体温单记录,物理降温30分钟后测得的体温与降温前的体 温相连如患者高热经多次采用降温措施后, 仍持续不降,受体温单记录格式的限制,需将体 温变化情况记录在“危重患者护理记录单“中。,如体温低于35以下用黑（蓝）笔写“体温不升”。,体温单记录,患者体温突然上升或下降应予复试，复试符合， 在原体温上方用

8、黑（蓝）笔以一小写英文字母 “v”（verified）表示核实。,患者如拒测或因外出进行诊疗活动以及请假而未测体温，在3435之间用黑（蓝）笔写“拒测”、“外出”、“请假”，前后两次体温断开不连接。,体温记录,脉搏记录法,脉搏记录每小格表示4次。,红圆点表示脉搏率（次/min），红圆圈表示心率（次/min）。,相邻两次脉搏率之间用红线相连，若脉搏率在粗线上则不必连接。,脉搏记录法,脉搏率与其他生命体征重叠时的表示法： 脉搏率与体温重叠时，用黑（蓝）圆圈内画红圆点的符号表示；脉搏率与口温重叠时，用黑（蓝）圆点外画红圆圈的符号表示。,脉搏短绌表示法：脉搏短绌患者测脉搏的同时必须测心率，并在体温单上

9、描绘结果，以红圆圈表示心率，红圆点表示脉搏，两者之间头尾用红线相连。,呼吸记录法,呼吸不作常规测试，特殊需要时按医嘱或根据病情需要执行并记录。,呼吸次数用数字表示，在呼吸栏相应时间内填写， 相邻两次呼吸上下错开，先上后下。,人工辅助呼吸的患者用黑（蓝）笔在35以下，相应的时间格内写上“辅助呼吸”或“停辅助呼吸”。,1,2,3,呼吸记录,体温单下栏内容的填写,下栏内容包括：总入液量、排出量、大便（次/24h）、尿量(ml/24h)、血压、体重（kg）、皮试、其他等。 下栏各项除皮试阳性用红笔填写（+）外，其余均用黑（蓝）笔填写，因已注明单位，只填写数字即可。 总入液量、排出量记录法：根据护理常规

10、或医嘱分次记录时，正确记录于“出入液量记录单”（可根据需要自行设计）。“出入液量记录单”应注明入液或排出液类型。每24h统计一次总量，并总量填入体温单下栏的“总入液量”、“排出量”栏内。观察、测量和记录时，保证时间和量的准确。 尿量记录法：如为导尿，尿量则以“ml/c”记录。小便失禁时用“”符号表示。,体温单下栏的各项记录,青霉素皮试阳性记录,体温单下栏内容的填写,大便记录法：大便每24h统计一次，并将大便次数或量填写在体温单下栏相应表格内。如大便失禁或假肛，用“”记录。根据护理常规或医嘱分次记录时，可将次数、量和性状记录在“出入液量记录单”内。灌肠后排便的记录方法： 灌肠后排便1次，记录为：

11、 。 灌肠后无大便，记录为： 。 灌肠前有1次大便，灌肠后又有大便2次，记录为 。 清洁灌肠后大便多次，记录为： 。,1/E,0/E,1/E,/E,体温单下栏内容的填写,血压、体重：按护理常规、医嘱或病情测量并记录，每周至少一次。入院时或住院期间因病情不能测量体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。入院当天应有血压、体重的记录。 其他：根据医嘱或病情需要可将24h痰量、呕吐量、身高、腹围、特殊治疗等记入其他栏内。 住院周数：用阿拉伯数字填写。,体温单下栏的各项记录,五、首次护理记录书写,首次护理记录单书写 护理评估: 1、过敏史：询问患者有无过敏史，如有过敏史则需注明过敏原。2、食欲：如有呕吐，

12、在其它后注明喷射、非喷射。3、咳嗽：在其它后注明干咳、咳并喘、犬吠样咳。,首次护理记录书写,语言表达判断,1）清楚：5岁以上发音清晰. 2）口吃：3-4岁的小儿口语词汇增多，但常常发音不准或句法不妥，愈是急于纠正愈容易出现口吃。 3）隐语：1-2岁的小儿很想用语言表达自已的需求，但由于词汇有限，常常说出一些成人听不懂的话语。 4）未能语言（其它）：0-1岁不会发音。,意识的判断,1）意识清醒：2）嗜睡：3) 昏睡：,患者认识自己及周围环境并与周围 环境保持正常反应。,呼之能回应，刺激能唤醒，醒后能正确 回答问题，反应迟钝，刺激停止后很快又入睡。,比嗜睡深而又较浅昏迷浅的意识障碍，患者不能自动觉

13、醒，但在强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避，可作简短而模糊的回答，但反应时间持续很短，很快又进入昏睡状态。,意识的判断,4）浅昏迷：5）深昏迷：,无意识，无自主活动，对光、声刺激物反应，生理反射存在，疼痛刺激有痛苦表情，肢体退缩。,对外界刺激无反射，各种反射消失，呼吸不规则，大小便失禁。,六、护理记录书写（护理记录单）,护理记录单,（一）护理记录单的书写要求 1、记录对象：一、二、三级护理患者。 2、记录内容包括：姓名、科别、床号、性别、年龄、住院号、页码、记录日期时间，记录时间具体到分，病情观察及护理措施，效果评价，护士签名等。 3、记录频次：每天记录1次；有病情变化或特殊检查治疗时应当随时记录。

14、,（二）、护理记录单上留置针记录,在留置针相应格记录穿刺位置：如左手、头部等在相应一行记录部位，若无特殊情况均以“正常”表示留置针情况正常。更换留置针时，相应时间记录留置针位置。出现异常情况时，则在该列简要注明异常情况，如堵塞、脱落、肿胀、出血等，并在同行特殊记录处，记录处理措施，如“拔针、硫酸镁湿敷”等。,护理记录单的书写,护理记录（监护记录单）,（三）、监护记录单的书写要求,1、记录对象：病情危重、大手术后和需要严密观察病情的患者。 2、记录内容包括：姓名、科室、性别、年龄、床号、住院号、日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、签名等，记录时间具体到分钟。 3、记录频次：原则上随病情变化及

15、时记录。日间至少1h记录1次。,监护记录单,监护记录单填写要求,1、“日期/时间”栏第一格应记录年、月、日，以下只写月、日，跨年的应加记年份。“体温、脉搏、呼吸、血压、血氧“栏只需记录具体数值。 2、“入量、出量”栏，将药物、液体、血液制品名称与引流液、痰液、排泄液的名称写在项目栏，只写具体数值，不写单位，颜色、性状要在“病情及治疗”栏中描述，出入量包括患者24h所有的入量和出量，应班班记录，夜班总结24h总量。总结出入量在数字下画红色双横线后记录在对应的出入量栏内。,监护记录单,护士填写术前准备单,手术安全核查单,手术器械敷料登记表,手术清点记录单的书写要求,记录内容包括：患者姓名、住院病历

16、号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和器械护士的签名等。,手术清点记录单的书写要求,1、手术开始时前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称与数量，并逐项准备填写。 手术中追加的器械、敷料应及时记录。 2、手术过程中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用的器械、敷料清点情况。并由巡回护士如实记录。 3、体腔关闭前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，并告知手术医生。,手术清点记录单的书写要求,4、在清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符或器械有缺损，护士应及时要求手术医师共同查找，如经查找后的数量仍与术前不符或手术医师拒绝查找，护士在手术清点记录单上的“其他”栏目注明，并由手术医师签字。 5、植入物手术完毕。巡回护士将手术清点记录单放于病人病历内。手术无菌包的灭菌指示卡和手术植入物（人工关节、人工瓣膜、人工晶体、吻合器等）的合格标识，经检查后粘贴于手术清点记录单的背面。,