肺结核pulmonary tuberculosis课件

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1、,肺 结 核 (pulmonary tuberculosis),1,2,学时分配：2学时 （一）掌握：肺结核的临床表现，X线特点，诊断与化疗原则。 （二）熟悉：结核病的传染源与传播途径。结核菌素试验的意义，常用抗结核药物的种类与作用机理、化疗方案。 （三）了解：结核菌的特性，结核病的发生与发展，病理改变；肺结核的流行病学、防治、并发症，肺结核与相关疾病。耐药肺结核的概念与发生。,2,流行病学 (epidemiology),WHO1993年宣布:“全球结核病处于紧急状态” 中国-全球22个结核高负担国家之一 我国疫情：高感染率，高肺结核患病率，高耐药率低递降率,3,Tubercle bacill

2、us,结核杆菌,多形性： 抗酸性：抗酸杆菌 生长缓慢：培养需2-8周才长出菌落 抵抗力强： 菌体结构复杂：耐药性结核杆菌分型： 人型、牛型、鼠型、非洲型,4,传染源:排菌病人 传播途径:飞沫传播 易感人群,咳嗽 含菌微滴核 吐痰 含菌尘土,结核病在人群中的传播,5,6,结核病的发病机制,原发感染 继发感染 结核病免疫和迟发性变态反应 1.细胞免疫，表现为淋巴细胞致敏和细胞吞噬作用增强。 2.型（迟发型）变态反应。,6,Koch现象（机体对结核杆菌再感染和初感 染表现出不同反应的现象,Tb菌,1014D,23D,初感染,再感染,局部红肿、溃烂,鼠,全身播散死亡（无免疫力）,浅表溃烂愈合(无播散)

3、 (具有免疫力),Tb菌,鼠,局部红肿、,两者关系,7,病理改变,1. 渗出 白细胞浸润、 组织充血、水肿,8,三、病理改变,2、增生 大单核巨噬细胞吞噬Tb菌类上皮细胞、郞汉斯细胞、周围淋巴细胞聚集结核结节,epithelioid cells,Langhans giant cells,Lymphocytes,fibroblast cells,9,三、病理改变,3、干酪坏死 菌量多，毒力强或变态反应过强干酪坏死空洞形成,Caseation,10,11,肺结核的转归：,滲出为主的病变 (浆液和纤维素）,增生为主的病变（结核结节）,变质为主的病变 （干酪样坏死）,吸收,纤维化,钙化,好转,好转,恶

4、化,恶化,恶化,恶化,11,12,起病缓慢，（轻者可无症状）,临床表现（共性）,结核中毒症状,午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗汗、月经不调、闭经,呼吸道症状,咳嗽、咳痰、咯血（1/21/3）、胸痛，重者可出现呼吸困难 22,症状,12,13,炎性病灶毛细血管扩张 小血管损伤或来自空洞内的血管破裂 硬结钙化机械损伤血管 结核性支气管扩张,咯血原因,13,14,病变范围小、深-无体征 病变范围大,浸润性肺结核或干酪肺炎-实变征 慢性纤维空洞性肺结核-类似实变征（实变征+胸廓畸形+气管移位） 胸膜炎体征 体征无特异性，多在上肺部(好发:双上肺尖后段、下叶背段),临床表现,体征,14,15,1998

5、年中华结核病分会，结核病分型： 1：原发型肺结核 2：血行播散型肺结核 3：继发型肺结核 4：结核性胸膜炎 5：肺外结核,临床表现（个性）,15,16,1.原发型肺结核（Primary tuberculosis）,包括原发综合征、胸内淋巴结结核 多见少年儿童 症状轻 结核接触史 强阳性 典型片表现-哑铃征42,16,17,1.原发型肺结核（Primary tuberculosis）,哑铃征,17,18,2. 血行播散型肺结核,急性粟粒性肺结核 亚急性血行播散性肺结核 慢性血行播散性肺结核,18,19,急性粟粒型肺结核（Miliary tuberculosis ） 起病急，高热，中毒症状重 多见

6、于婴幼儿及青少年，或抵抗力差 一半合并结脑，三分之一有脉络膜结核 部分PPD阴性 典型X片表现-,19,20,急性粟粒性肺结核（Miliary tuberculosis ）,20,21,亚急性血源播散性肺结核,21,22,3.继发型肺结核（Post primary tuberculosis ）,结核病的基本组织变化为渗出、变质（干酪样坏死）及增殖三个病理过程，在长期病程中，三者可以互相伴存 包括浸润型肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪性肺炎、慢性纤维空洞性肺结核 表现多态性 ，病变可局限也可多肺段侵犯，好发下叶背段，上叶尖后段，痰菌多阳性46,22,23,浸润性肺结核,浸润病灶 云雾状、淡薄、

7、边缘模糊阴影,23,24,空洞性肺结核,24,临床症状较多，排菌量大 净化空洞 开放菌阴综合征,25,右上肺干酪性肺炎,25,干酪性肺炎X线表现颇似大叶性肺炎，密度较一般性肺炎高可见大片实变中有多量不规则低密度影，加虫蚀样，亦称虫蚀样空洞或无壁空洞,26,右中肺结核球,26,结核球，2-4cm，中心有液化，周边有卫星灶,27,慢性纤维空洞性肺结核,27,病程长，反复恶化， 肺组织破坏重，厚壁空洞，广泛纤维增生，菌常耐药。,28,4. 结核性胸膜炎（Tuberculous Pleurisy ）,包括干性、 渗出性、 结核性脓 胸；52,28,29,5. 肺外结核,以感染器官 命名（肠、 肝、肾、

8、骨、 脑膜结核等）,肠结核,29,30,菌阴肺结核,定义：三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核 诊断标准： 1.典型肺结核临床症状和胸部X线表现 2.抗结核治疗有效 3.临床可排除其他非结核性肺部疾患 4.PPD(5TU)强阳性，血清抗结核抗体阳性 5.痰结核菌PCR和探针检测阳性 6.肺外组织病理证实结核病变 7.BAL液中检出抗酸分支杆菌 8.支气管或肺部组织病理证实结核病变 具1-6项中3项或7-8项中任一项可确诊,30,31,临床表现,特殊宿主肺结核病：HIV/AIDS合并肺结核 糖尿病合并肺结核 尘肺易并发Tb 无反应结核 支气管内膜 结核,31,诊断,（一）诊断方法 （二）诊断程序 （

9、三）临床分型及诊断要点 （四）肺结核诊断记录方法,32,（一）诊断方法,病史和临床表现:结核中毒症状、诊断治疗经过、肺结核接触史 影像学检查:可早期发现病灶,可了解病变部位、范围、性质、发展情况及疗效判断。 痰菌检查:诊断结核最可靠依据。阳性可确诊,提示开放性结核,具有传染性。,33,诊断方法- X线特点,34,多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段 病变可局限也可多肺段侵犯 X线影像可呈多形态表现 可伴有支气管播散灶可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连呈球形病灶时（结核球）直径多在3cm以内周围可有卫星病灶，内侧端可有引流支气管征病变吸收慢（一个月以内变化较小）易合并空洞,诊断方法- CT,35,在肺结核

10、诊断中，胸部CT检查可补充X线检查的不足，可以用于下列情况： 结核瘤或肿块状增生性结核与周围型肺癌的鉴别，特别2cm以下单发球形病灶及抗结核治疗下病灶继续增大者 肺门及纵隔多组淋巴结增大不能除外肿瘤时 多发胸膜肿块或胸腔积液不能除外肿瘤时 咯血病人胸片和体层正常，临床疑为肺结核者 胸片有可疑的空洞阴影，需要进一步确定时,反复多次检查（3次） 涂片： 集菌: 培养：生长慢，2-6周 动物接种： 豚鼠 PCR-Tb-DNA BACTEC TB 460 2周,诊断方法- -痰菌检查,36,判断标准：48-72h看皮肤硬结直径（横径+纵径/2） 5mm（） 59mm弱阳性（+） 10-19mm阳性（+

11、） 20+mm或皮肤水泡、 淋巴管炎强阳性（+）,诊断方法-结核菌素试验,37,结核菌素试验,临床意义： 5IU阳性, 成年人表示曾受结核菌感染, 不一定患病,(我国成年人70+%阳性) 3岁儿童, 提示有活动性结核 高稀释度(1IU)强阳性(+), 代表有活动结核 5IU(), 一周后重复(增强)试验仍()或10IU()大多可除外结核感染。35,38,结核菌素试验,临床意义： 下列情况可出现结核菌素试验阴性： 受结核菌感染小于四周 重症结核病或严重营养不良 使用免疫抑制剂（激素时） 免疫缺陷（淋巴廇白血病，HIV）,39,诊断方法-纤维支气管镜检查,支气管结核诊断 无痰病人：灌洗液及刷检 肺

12、活检,40,（二）诊断程序,（1）可疑症状者筛选： （2）x线异常阴影：系统检查，确定是 否为肺结核 （3）确定有无活动性结核：x线是否有炎 性成分，有无症状 （4）是否排菌：查痰,41,1998年中华结核病分会，结核病分型： 1：原发型肺结核 2：血行播散型肺结核 3：继发型肺结核 4：结核性胸膜炎 5：肺外结核,（三）临床分型及诊断要点,42,（四）肺结核诊断记录方法,病变部位、范围:以二、四前肋内端下缘作水平线，将肺分为上、中、下肺野。,43,痰菌结果 涂（+）（）， 集（+）（）， 培（+）（）， 未查， 无痰,化疗史 初治：尚未开始抗结核治疗的患者;正进行标准化疗方案用药而未满疗程的

13、患者;不规则化疗未满1个月的患者复治：初治失败的患者; 规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者;不规则化疗超过1个月的患者;慢性排菌患者,（四）肺结核诊断记录方法,44,记录举例： 继发型肺结核 双上 涂（） 复治,（四）肺结核诊断记录方法,45,鉴别诊断,肺炎：起病急，呼吸道症状明显，发热，抗菌治疗有效， 不同病原体，1-2周病灶明显吸收。 慢性支气管炎 支气管扩张 肺脓肿 肺癌 淋巴瘤 结节病 发热病（伤寒、败血症、白血病）,46,治疗,化学治疗 对症治疗 手术治疗,47,化疗治疗原则,适应症：活动性肺结核 原则：早期、联用、适量、规律、全程。 目的（作用）：杀菌、灭菌、防止耐药 菌产生。为什么

14、？,48,化疗治疗原则,早期：发挥早期杀菌作用、减少组织破坏 适量：提高血液组织浓度 联合：预防耐药，二种耐药少见。 规律：预防耐药。 全程：防复发。,49,50,化疗药物,杀菌剂：血药浓度达到mic10倍为杀菌剂 INH、RFP对细胞内外、生长或近乎静止Tb菌均可杀灭（全杀菌剂）SM 对细胞外Tb菌有杀灭作用 PZA对细胞内Tb菌有杀灭作用 抑菌剂：EMB、PAS等,半杀菌剂,50,化疗：,耐药性 间歇化学治疗（间歇疗法） 根据结核菌的延缓生长期，每周给药2-3次疗效与每日给药相似。 顿服：血药高峰浓度比长时间持续低浓 度好，主张日用量一次顿服。,51,52,常用抗结核药物成人剂量和主要不良

15、反应,药名 缩写 每日 间歇疗法 作用机制 主 要剂量 一日量(g) 不良反应,异烟肼INH,H 0.3 0.60.8 DNA合成 周围N炎肝损,利福平RFP,R0.45 0.6 0.60.9 mRNA合成 肝损,过敏反,吡嗪酰PZA,Z1.52.0 23 吡嗪酸抑菌 胃肠道不适胺 肝损,高尿酸血症,关节痛,链霉素SM,S 0.751.0 0.751.0 蛋白合成 听力障碍,眩晕,肾损,乙胺丁醇EMB,E0.751.0 1.52.0 RNA合成 视神经炎,52,化疗方法与方案 直接督导下的短程化疗（DOTS Directly Observed Treatment,Short-course）,初治：选用一线药 复治：一般选用以前未用过或少用的（或曾规则联用过有效）敏感药二种以上联用。复治患者应做药敏试验，对于上述方案化疗无效的复治排菌病例可参考耐多药肺结核化疗方案并根据药敏试验加以调整。 (耐多药肺结核MDR-TB:对至少包括对INH和RFP两种或两种以上药物产生耐药的结核病。）75,