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1、肺炎支原体感染临床、实验室诊断中的若干问题,上海市儿童医院 上海交通大学附属儿童医院 陆 权,作者简介,陆权，硕士，现任呼吸科主任，主任医师，教授。 1965年毕业于上海第二医科大学儿科系，1982年研究生毕业于中国医学科学院儿科研究所，1990-1991年在美国费城儿童医院、洛衫矶儿童医院进修呼吸急救。 目前主要研究方向是小儿急性呼吸道感染病原学、临床微生物学和抗感染药物治疗学，擅长小儿睡眠呼吸障碍等疾患的诊治。,一、概述-肺炎支原体的生物学特性,支原体无细胞壁，形态呈高度多变，有球形、双球形、丝状、星状和哑铃状等 MP有双股DNA，全基因长度5771380kb 对人类致病有密切关系的是MP
2、的终末结构（terminal structure），通过其表面蛋白，尤其是P1蛋白，使MP能以宿主细胞膜表面的神经氨酸酶作为受体，紧密粘附在宿主细胞例如呼吸道上皮细胞表面。 MP是细胞外微生物,肺炎支原体致病性,侵入人体后，MP是通过终末结构中微管从宿主细胞吸取核苷酸、脂肪酸、胆固醇、氨基酸等营养物质，并产生超氧离子、神经毒素、磷脂酶等，使宿主细胞受损MP感染还可以引起宿主细胞膜抗原结构改变产生自身抗体，也可通过与宿主细胞共同的糖脂抗原引起交叉反应，这一切构成了MP致病性的重要因素,肺炎支原体致病性,很少侵入血液和组织？ Daxboeck等-29例MP感染致CAP患者的血清用实时PCR技术与常
3、规PCR技术作对比研究显示：所有标本常规PCR均阴性，但实时PCR检出15例MP感染（52%阳性率）这说明MP可以侵入血循环、支原体血症客观存在！,Daxboeck F, Khanakah G, Bauer C, et al. Int J Med Microbiol，2005, 295(4):279-285.,？,二、MP感染实验室诊断相关的若干问题,CAP非典型微生物病原地位,我院2451例住院CAP患儿（02年5月04年4月） MP总阳性率 14.5 最常见症状是咳嗽，高达96.5% 咳嗽多持续34周以上 黄海辉等报道上海地区CAP病原学调查，共244例2岁以上CAP患者入选，非典型微生物
4、病原体阳性高达33.6，而MP阳性率在514岁小儿高达47.4,黄海辉，张婴元，黄绍光等。中国抗感染化疗杂志，2003，36：321-324.,MP感染率的概念,文献报道MP感染率9.6%66.7%不等 不同作者的资料对象是来自不同国家与地区、不同年份与季节、不同年龄与就诊单位，且检测方法不同、所用试剂不同以及判定标准不同等均足以影响结果 这种资料相互间可比性不强，多以住院或门诊患者MP检测阳性率为标准，极少是基于社区人群的感染率评估 临床检测阳性率不等同于流行病学的感染率,MP感染有逐年升高趋势？,MP是515岁儿童CAP常见病原，约占1030%以上。每隔3-8年可发生1 次地区性流行 混合
5、感染：儿童CAP混合感染率约840，年龄越小，混合感染的机率越高 婴幼儿混合感染多为病毒细菌 年长儿混合感染多为细菌非典型微生物 必须考虑国家与地区不同、年份与季节不同、对象年龄与就诊单位不同，检测方法与试剂不同以及判定标准不同等，应动态连续观察,儿科学分会呼吸学组,中华儿科杂志 编辑委员会。中华儿科杂志，2007,45（2）：83-90. 2007,45（3）：223-230.,韩国首尔国立大学医院Yu JH等报道20002003年儿科住院患儿共1319例，用间接颗粒凝集法测定MP抗体,Yu J, Yoo Y, Kim do K, et al. J Korean Med Sci,2005,2
6、0(4): 542-547.,0.7,37.8,17.7,6.6,0.6,1.4,3.4,30.4,0,5,10,15,20,25,30,00年 1-6月,7-12月,01年 1-6月,7-12月,7-12月,03年 1-6月,7-12月,02年1-6月,35,40,MP抗体滴度1：640的频度分布情况,检测方法明显影响“感染率”,Csamgo等对504例健康人和102例MP感染者用EIA检测MP-IgM、IgG和IgA，分别使用了4种不同的试剂（以L，S，B，N代表） 健康人群中MP-IgM阳性率分别为14.9%（L），16.0%（S），2.8%（B），3.8%（N） MP感染病人中MP-I
7、gM阳性率40.2%（L），42.2%（S），9.8%（B），16.7%（N） MP-IgA阳性检出率健康人群68.5%（L）、22.8%（S），MP感染病人达100%（L）、53.8%（S）,Csango PA, Pedersen JE, Hess RD. Clin Microbiol Infect 2004,10(12): 1094-1098.,检测方法明显影响“感染率”,颗粒凝集法（PA）测定MP抗体 PA法阳性为滴度1：80 确诊MP急性感染则应 强调双份血清恢复期抗体滴度上升4倍或下降至原来的1/4 MP-IgM抗体滴度持续1：160,MP感染“易感人群”的误区,MP感染每隔38年流
8、行一次， 420岁是最易感人群 国内文献中有报道婴幼儿期MP的高感染率，但据此得出MP感染的发病年龄有“越来越小趋势”这一结论是不妥当对象并非基于社区各年龄组人群 住院病人，是经过基层医院和门诊“选择”出来的 样本量小 对象以婴幼儿为主、总体年龄分布就呈偏态,年龄与MP血清抗体阳性率间关系 - SCH 2001年1月至2004年12月连续4年资料,各年龄组间差异有显著意义（x2=54.192，p0.000 ） 线性回归统计学分析显示随年龄增长，IgM阳性率呈升高趋势（x2=704.819，p0.001）,三、MP感染实验室检查,MP感染的诊断,单纯依靠临床征象无法确诊MP感染诊断中要注意：MP
9、混合其他病原感染者达50 有喘鸣、慢性咳嗽症状的患儿，诊治中要考虑MP感染,5（310）MP感染是严重的例如可以引起肺炎、心肌炎、肝炎、脑炎等 免疫缺陷或药物性免疫抑制患儿、唐氏综合征和镰状细胞性贫血患儿以及有心肺功能障碍者，MP肺炎往往较重MP肺炎严重性还与宿主免疫炎性反应有关例如闭塞性细支气管炎，例如MP众多肺外合并症,MP感染的诊断重症,胸部X线片所见无特异性 可呈弥漫性浸润或伴网状浸润或有实变或有肺门淋巴结及其周围炎，20患儿为双侧性 未治疗者的胸部X线片改变可持续数周，部分患儿则可有胸腔渗出Kim等：MP肺炎12年后，高分辨胸部CT可以发现34患儿在MP肺炎部位有息肉或纤维结节形成等
10、后遗表现,Kim CK, Chung CY, Kim JS,et al. Pediatrics,2000,105（2）:372-378.,MP肺炎胸部放射学征象,MP感染实验室检查,外周血白细胞计数和分类、CRP、PCT无特异性，关键是难以得出一个判定MP感染的折点标准,支原体培养分离是诊断的金标准，但技术要求高、耗时长，无早期诊断价值,目前临床诊断MP感染的最常用MP-IgM，还有IgA、IgG 检测方法有CFT、IFA、IHA、ELISA、EIA、PA等 颗粒凝集法（PA）测定MP抗体，确诊MP急性感染则应 强调双份血清（间隔2周）恢复期抗体滴度上升4倍或下降至原来的1/4 MP-IgM抗
11、体滴度持续1：160,MP感染实验室检查,MP-IgM病后第1周末出现阳性，34周达峰，2月后消失 MP-IgM在起病1周内以及免疫缺陷者可呈假阴性，而临床实践中也较难常规获取双份血清标本 检测MP-IgA抗体，其出现较IgM稍晚，但持续时间长，特异性强 检测MP-IgG，可供回顾性诊断，其在起病1个月左右达高峰，可持续半年之久，是病原学追踪的较好手段，但无早期诊断价值,MP感染实验室检查,PCR技术具有高度特异性和一定敏感性，发病12d内得以确诊届时临床上根本无法与其他病原感染相区分，这就使MP感染的早期诊断和抗菌药物的正确选择成为可能或许PCR方法在年幼儿和存在免疫缺陷者价值更大,MP感染
12、的PCR检测,MP感染的PCR检测,PCR检测MP感染：敏感性7892，特异性92100，12d内确诊 标本来源：痰液、 BAL、鼻咽分泌物、血清等 靶序列：MP特异性144bp序列，之后有P1粘附基因、16srRNA基因、ATP酶操纵子基因和延伸因子（elongation factor）基因 方法学：套式PCR（nPCR）、毛细管PCR（capillary PCR）、荧光实时 PCR（real time PCR）方法、多重PCR（multiplex PCR）,Martinez等前瞻性比较：16SrRNA基因PCR方法和间接免疫荧光血清学检测MP阳性率，32例临床明确为MP的CAP患者中PCR
13、阳性率71.9%，而血清学阳性率84.4% PCR敏感性不及血清学检测，但特异性高达98.5%，阴性预计值达97.3% 作者推荐两种检测方法联合用于诊断,MP感染的PCR检测文献报道,Martnez MA, Ruiz M, Zunino E. J Med Microbiol, 2008,57:1491-1495.,荧光实时PCR（real time PCR）将PCR的灵敏性和探针杂交的特异性合二为一 Maltezou等应用此方法在痰液中检测MP，觉察22%MP-IgM阴性的MP感染病例，作者认为如果将实时PCR和EIA检测MP-IgM相结合，则在MP感染急性期可以达到83%阳性检出率,MP感染
14、的PCR检测文献报道,Maltezou HC,La-Scola B,Astra H,et al. Scand J Infect Dis, 2004,36(9): 639-642.,Nilsson等在一个暴发MP感染社区中比较实时PCR和血清学抗体检测结论是起病头3周，PCR方法敏感，血清学阳性率第1周仅21%、第2周56% 作者还发现感染MP后，咽喉部MP-DNA持续阳性是常见的，中位时间是起病后7周（2天7个月）,MP感染的PCR检测文献报道,Nilsson AC, Bjrkman P, Persson K. BMC Microbiol, 2008,11:93.,小 结,支原体是目前能在无生
15、命培养基上生长繁殖的最小的原核细胞微生物 支原体无细胞壁，故呈多形性终末结构P1蛋白使MP能紧密粘附在宿主细胞表面，但 MP是细胞外微生物MP致病因素：产生超氧离子、神经毒素、磷脂酶等，使宿主细胞受损；还可以引起宿主细胞产生自身抗体以及共同的糖脂抗原引起交叉反应；过强的炎性反应支原体血症客观存在,小 结,临床检测阳性率不等同于流行病学的感染率检测方法明显影响“感染率” ，应动态连续观察才能得出感染率是否在升高MP感染可以发生在婴幼儿甚至新生儿，但高峰发病年龄依然是学龄前和学龄儿单纯依靠临床征象无法确诊MP感染诊断MP肺炎者尚不能否定其他病原的混合感染MP可能是闭塞性细支气管炎的重要病原喘鸣、慢性咳嗽患儿的诊治中要考虑MP感染,小 结,血清特异性抗体测定目前临床诊断MP感染的最常用的实验室证据，但方法的规范化和滴度定量标准极需统一 诊断标准应强调双份血清（间隔2周）：恢复期抗体滴度上升4倍或下降至原来的1/4或MP-IgM抗体滴度持续1：160 各种PCR技术在我国目前仍仅限于实验研究，尚不可能也不提倡在临床诊断中普遍应用,感谢聆听，欢迎交流,您已完成本课学习，可点击左侧考试按钮参加考试！,
