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1、青 年 卒 中,概念,所谓青年人脑卒中一般是指1840岁的急性脑血管病，包括急性缺血性脑血管病和急性出血性脑血管病。众家说法不一，大多数人提出，18岁以下和40岁以上的人不包括在青年人之内。 也有人提出以45岁为界。,发病率,国内最大的一项关于青年卒中的调查（18个省市自治区，36家医院，64558位患者）：青年卒中的发病率为9，男性占72。青年人脑卒中发病率为13.44%，其中出血性卒中占8.42%，缺血性卒中和其他类型占5.02%。,缺血性卒中,缺血性卒中 一、病因,Szots统计1998年至2008年一组青年人脑卒中,缺血性卒中,缺血性卒中 一、病因,Bendixen综述了1606例青年
2、和337例儿童的脑卒中，结果如下： 15岁以下的儿童，卒中常发生于先心病患者、非动脉硬化性血管病、感染和血液缺陷，如镰细胞病。 1535岁的青年人，脑卒中多见于动脉夹层、心源性栓子、非动脉硬化性血管病和血栓形成前状态。 超过35岁，动脉粥样硬化为主要原因。,脑动脉硬化症和心源性脑梗塞占重要比例,缺血性卒中,缺血性卒中 一、病因,1脑动脉粥样硬化 2心源性脑梗塞 3肺源性和奇异性栓塞、肺动静脉畸形4动脉病变 分为炎症性和非炎症性两大类 5脑血管痉挛 6血液病和凝血性疾病 7其它原因,缺血性卒中,1、脑动脉粥样硬化,早熟的动脉粥样硬化约占青年脑梗塞的2030%，几乎所有的病例在35岁以上，作为危险
3、因素以高血压病最多，其次最多的是高脂血症、吸烟和糖尿病。,缺血性卒中,（1）心脏病 : 风湿热 心脏换瓣术 二尖瓣脱垂（ MVP） 感染性心内膜炎、非细菌性心内膜炎 二尖瓣钙化，主动脉钙化狭窄，病态窦房结综合征，心律不齐（房颤），心肌病（尤其是扩张型心肌病），急性心肌梗塞2周内（发病率25%），左室室壁瘤，心脏内肿瘤2040%发生栓塞症，其中50%为脑梗塞。,2心源性脑梗塞（cardiac source）,缺血性卒中,（2）心脏粘液瘤（cardiac myxoma）：主要临床表现有：全身表现：有发热、恶病质、关节痛、雷诺现象，由于白细胞介素6（IL-6）的作用，酷似胶原性疾病；栓塞现象：肿瘤裂
4、片或来自肿瘤表面血栓的栓塞很常见，临床上突然发生。右侧（右房、右室）心脏粘液瘤，可导致肺栓塞。左侧（左房、左室）粘液瘤可栓塞脑、肾、肌和冠状动脉。栓塞在神经病学方面的表现包括一过性脑缺血发作、癫痫、晕厥和大脑、小脑、脑干、脊髓和视网膜的梗塞。,2心源性脑梗塞（cardiac source）,缺血性卒中,3肺源性和奇异性栓塞、肺动静脉畸形,包括Osler-Weber-Rendu综合征，房室间隔缺损和分流，卵圆孔未闭（PFO），肺静脉血栓形成，肺和纵隔肿瘤等都是奇异性脑栓塞症的重要原因。 McGaw认为PFO发生脑梗塞的机制是，静脉凝块通过开放的卵圆孔进入动脉循环，可能形成脑梗塞。PFO是青年人隐
5、性脑梗塞的原因之一。,缺血性卒中,3肺源性和奇异性栓塞、肺动静脉畸形,心源性和肺源性栓塞，常是红色心房血栓（red atrial thrombi）。在大多数病例中，做为临床医生不能直接观察到心脏内的栓子。只能结合已知的心源性和肺源性病因，和脑内突发的大的血管闭塞，推断出脑栓塞诊断，这种中风称为心源性中风。这种中风也被称为心源性栓塞卒中。心源性和肺源性栓塞引起的神经功能障碍常常是一下子达到高峰。,缺血性卒中,4动脉病变 （1）炎症性动脉病变,是一组不同病因引起血管壁炎症、坏死改变的临床疾病，根据Scott分类，分为累及中、小动脉的系统性坏死性血管炎、小血管炎和累及大血管的巨细胞动脉炎。主要包括大
6、动脉炎（Takayasus disease），变态反应性疾病（Churg-Strauss肉芽肿），特异性感染如梅毒、带状疱疹、疟疾，非特异性感染如严重的扁桃腺炎、淋巴结炎，应用苯丙胺，伴有全身性疾病（狼疮、Wegener氏肉芽肿、结节性多动脉炎、风湿性关节炎、Sjgren综合征、硬皮症、Dego综合征，Behcet氏病、急性风湿热、炎性肠病）。这些疾病都是青年人脑梗塞的重要病因。,缺血性卒中,4动脉病变 （2）非炎症动脉病变,包括自发性动脉夹层、放射治疗后，纤维肌性增生、Moya-moya病、进行动脉闭塞综合征、淀粉样血管病、血栓闭塞性血管炎、家族性高胱氨酸尿症、Fabry氏弹性纤维假黄瘤，新
7、生性血管内皮瘤 纤维肌肉发育不良（FMD），有人认为是青年人缺血性卒中的第三位原因。多见于青年女性，是一种节段性的非粥样硬化性的动脉疾病，其主要特征是血管壁发育异常、畸形。近年来超微结构研究，认为纤维肌肉发育异常是一种先天性中胚层的疾病，其中主要是平滑肌细胞呈纤维细胞变性。FMD50%合并动脉瘤，不仅可以引起缺血性卒中，也可合并出血性卒中。,缺血性卒中,5脑血管痉挛,常见的可引起脑血管痉挛的疾病有：偏头痛、蛛网膜下腔出血、继发性血管痉挛、高血压脑病等。 青年人患血管性头痛时常易合并脑梗塞，其原因可能是由于血管痉挛或伴有血小板的高凝状态。,缺血性卒中,6血液病和凝血性疾病,（1）高粘血症（hyp
8、erviscosity） 在青年人患有红细胞增多症、骨髓及外骨髓增殖、蛋白异常血症（骨髓瘤、Waldenstrom病、冷球蛋白血症），可并发脑梗塞。 （2）凝血性疾病 一些凝血性疾病也成为青年人脑梗塞的病因，如血栓形成性血小板减小性紫癜，慢性弥漫性血管内凝血、阵发性睡眠性血红蛋白尿、口服避孕药物、围产期或妊娠期、血小板增多症、镰细胞和血红蛋白C病、红斑狼疮、肾病综合征、家族性C2缺陷、家族性蛋白C缺乏症。抗磷脂抗体（ APS）综合征，在循环血清中有抗磷脂抗体和狼疮抗凝物两大类，4%的正常人群有这种多克隆免疫球蛋白，由于血小板凝集，造成脑梗塞。目前认为抗磷脂抗体综合征是青年人脑卒中一个重要的危险
9、因素。APS病人似乎复发性中风比较多见，有的出现血管性痴呆，假球麻痹，在临床上应当引起重视。第V因子Leiden是青年人缺血性卒中的病因之一，Marinella报告嗜用大麻的青年（marijuana smoking），被证实为第V因子Leiden突变的杂合子，发生枕叶梗塞。可能是大麻增加了对杂合子个体患脑卒中的危险。其它的血液异常，也易引起青年人脑梗塞，但存在一些争论。如血小板高凝固性、血纤维蛋白溶解缺陷、第因子增多、抗凝血酶缺陷、维生素K和抗纤维蛋白溶解疗法、急性酒精中毒等。,缺血性卒中,7其它原因,其它引起青年脑梗塞的因素中包括血肿、环枢椎半脱位、口服避孕药物和围产期、。 生物侵袭损害 （
10、应强调毒蛇咬伤毒液螯入）及线粒体病（缺血性脑卒中可能是线粒体病的唯一表现或是最开始的症状）。,缺血性卒中,三、治疗 （一） 一般性治疗,1一般处理 观察神态、瞳孔，判断有无脑疝，保持呼吸道通畅，维持心肺功能，即ABCs（airway management, breathing, cardiac status）。 2测量血压 收缩压低于21.28Kpa，舒张压低于13.3Kpa，不用降压。如果高于这个数字降压，但必须适当选择降压药，避免过快、过急的降压治疗，影响脑血流量，导致分水岭梗塞或加重意识障碍。 3避免高糖 凡合并糖尿病，必须从开始补液就应用胰岛素，但是血糖水平不宜一下子控制在正常范围。,
11、缺血性卒中,4恰当而合理的护理措施 （1）体位 头部抬高1530，切忌枕仰睡，凡是意识障碍宜采用侧卧位，头稍前曲，以利口腔分泌物流通。 （2）饮食 昏迷头2日应禁食，48h后鼻饲 （3）呼吸道护理 翻身拍背，咳嗽困难而多痰，可超声雾化痰液，确实有呼吸困难，呼吸道痰液太多而且经鼻喉抽吸都非常困难时，要气管切开 （4）静脉血栓形成预防和护理 肢体进行性浮肿、发硬时勤翻身，瘫痪肢体抬高，用普通肝素静脉滴注或低分子肝素5000皮下注射，2次/日。,缺血性卒中,5亚低温疗法 2832为亚低温，对脑损伤有多种保护机制。 6康复治疗 动物和人类运动皮质、感觉皮质在改变活动形式中是有可塑性。可塑脑的（plas
12、tic brain）理论认为，神经冲动传导有潜在的神经侧支道路，在康复治疗的过程中会有侧芽建立 。因此在脑卒中后实行：早期康复的原则；循序渐进的原则；全面康复的原则：肢体训练语言训练技能训练。这样会大大减少致残率。 7危险因素的修正 对造成卒中的病因进行正确、合理、及时治疗是十分重要的。,缺血性卒中,（二）缺血性卒中的治疗,1脑水肿的脱水治疗 疗程35天，极少超过57天。药物可选择甘露醇，最低剂量为0.30.5g/kg体重，而最佳有效量为1.0g/kg/次。 2溶栓治疗 溶栓时间窗一般为脑梗塞后36h之内。溶栓方式可分动脉溶栓和静脉溶栓，常用的药物有rt-PA（重组组织型纤溶酶原激活剂）和尿激
13、酶。 3抗凝治疗 可应用肝素、低分量肝素和华法林(Warfarin) 等。,缺血性卒中,（二）缺血性卒中的治疗,4抗血小板药物 可应用阿斯匹林和噻氯吡啶（抵克立得，Ticlid）。抵克立得的第二代产品是氯吡格雷，抑制二磷酸腺苷（ADP）诱发血小板凝聚作用，也可试用 5降纤治疗 用药有二类：东菱克栓酶（DF521，巴曲酶）单一成分，强力溶血栓及改善微循环的药物，具有分解纤维蛋白原，抑制血栓形成和发展。诱发组织型纤溶酶激活剂释放并增强其作用。降纤酶，510，加入0.9%盐水或5%葡萄糖250ml中静滴，1次/日。,缺血性卒中,（二）缺血性卒中的治疗,6其他 可应用改善脑部微循环、改善脑代谢、神经营
14、养剂和脑细胞保护药物等。,出血性卒中,出血性卒中,出血性脑血管病包括脑出血和蛛网膜下腔出血,可来源于脑内动脉、静脉或毛细血管的坏死、破裂，以动脉出血为多见,脑出血的原因：小动脉有动脉瘤形成，在血压骤然升高时破裂出血， 各种原因引起脑小动脉痉挛造成远端脑组织缺氧、坏死，发生点状出血和脑水肿；还有脑动脉壁的炎症变性等。,出血性卒中 一、病因,说明：青年人自发性脑实质内出血多位于脑叶，主要原因多为血管瘤和脑血管畸形，预后较好。尤其是隐匿型血管畸形在青年人脑出血原因中有重要意义。脑淀粉样血管病在青年人脑卒中也不忽视。,1脑血管畸形 2动脉瘤 3Moyamoya病 4血液病 5颅内新生物 6脑淀粉样血管
15、病 7其它,出血性卒中病因,1脑血管畸形,青年人脑血管畸形的症状和体征主要取决于畸形血管的大小、形状和部位。主要表现三大症状：头痛、颅内出血和癫痫发作。血管畸形所致的脑出血，一般出血量小，大量的脑出血不常见。因此，血管畸形出血与高血压动脉硬化性脑出血相比较时，具有如下的特点：发病初期意识障碍程度轻，或不伴有意识障碍；瘫痪程度轻；多伴有癫痫。,病理分类 有四种： 动静脉血管畸形（AVM），大脑半球表面特别是大脑中动脉分布区的顶、颞叶外侧面最为多见。 毛细血管扩张症 多位于皮层下，有时在底节和脑干。 海绵状血管畸形 静脉血管畸形。,2动脉瘤,大多数动脉瘤的直径在0.51.5厘米，因受到血液不断冲击
16、，使瘤壁不断膨大，终于破裂形成急性蛛网膜下腔出血或脑内血肿。动脉瘤破裂前往往有先兆，如头痛、眼肌和面肌麻痹、视力障碍、头晕和颈、背部疼痛。也有一定的诱因，如过劳、突然身体用力等，可促使动脉瘤突然破裂。很快会发生意识障碍，局灶症状。,3Moyamoya病,定义 Moyamoya病也称大脑基底异常血管网病，以青年和儿童为多见。是脑底部动脉环发育不全，主干血管内腔狭窄或闭塞。大脑中动脉、前动脉以及后交通动脉发出的深穿支血管增生，普遍扩张，迂曲呈蛇行状，彼此间有少数吻合支形成团状血管丛，漫布在脚间窝和视交叉后部形成异常血管网。,病理 镜下病理，主要内膜明显增生，管腔变窄甚至闭塞，内弹力层迂曲变性，断裂，有的部位弹力层过度迂曲变为多层，呈菊花瓣状。中膜萎缩变薄。内膜和外膜均可见到不同程度的单核细胞浸润。,
