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1、温 里 剂,广州中医药大学 方剂学教研室,组成：温热药为主功效：温里助阳，散寒通脉等治证：里寒证,概 念, 温里剂 ,寒在经脉,寒在脏腑,肺气虚寒 心阳虚损 中焦虚寒 肝经虚寒 肾阳不足 心肾阳虚,温经散寒,温肺散寒 温补心阳 温中祛寒 温肝散寒 温补肾阳 回阳救逆,里 寒 证,里寒证的病机与治法,外寒直中 寒从内生,适应证及代表方,寒邪在里,损伤中阳 凝滞经脉 阴盛阳衰,1、温中祛寒中焦虚寒证：理中丸、吴茱萸汤、小建中汤2、回阳救逆阳衰阴盛证：四逆汤、参附汤3、温经散寒寒凝经脉证：当归四逆汤、黄芪桂枝五物汤, 温里剂 ,辨别寒证所在部位（脏腑、经脉）而选用方剂,使 用 注 意,注意辨别寒热真
2、假,因人、因时、因地制宜, 温热之品每易耗伤津液，中病即止,素体阳虚者，宜温补并用, 温里剂 ,理 中 丸 伤寒论,中焦虚寒,失温 四肢不温 失运（升降） 不欲食、吐、利、腹痛 失化(土不荣木) 抽搐（慢惊） 失摄 出血、喜唾涎沬 寒邪凝滞、心脉痹阻 胸痛舌淡苔白、脉沉细,主治病机症候分析,补气健脾 温中祛寒,干姜 人参 白术 甘草,温中祛寒 益气健脾 健脾、燥湿 健脾、调药,君,臣,佐,使,方 解,主治 脾胃虚寒证 脾阳虚失血证 脾胃虚寒所致的胸痹，兼见胸脘痞满，逆气上冲心胸；或病后多涎唾；或小儿慢惊等。,本方虽治多病，究其基本病机， 总属中焦虚寒，故可以异病同治。,运 用,辨证要点本方是治
3、疗中焦脾胃虚寒证的基础方。临床应用以脘腹绵绵作痛，呕吐便溏、畏寒肢凉，舌淡，苔白，脉沉细为辨证要点。,使用注意湿热内蕴中焦，或脾胃阴虚者禁用。,阳虚甚：肢冷，下利清谷 加附子、肉桂附子理中汤、桂附理中汤,胃不纳谷：不思饮食 加山楂、麦芽、神曲 楂曲理中汤,纳运升降失常,脾不升清：腹泻 加山药、升麻、诃子、茯苓,胃不降浊：呕吐 加砂仁、半夏 砂半理中汤,脾不运湿，湿聚为痰：兼咳嗽吐痰 加茯苓、半夏 理中化痰丸,加减变化,阳虚传导无力 便秘：大黄 阳虚寒凝，气机阻滞脘腹胀满： 枳实、茯苓（枳实理中汤） 出血 吐血、便血 黄芪、当归、阿胶、艾叶（胶艾理中汤）月经延长、漏下艾叶、益母草（固本止崩汤）
4、唾涎沫 益智仁、山药,投以附桂理中丸10丸，早晚各服1丸。服药后第二天即觉唾液明显减少，胃口好转，但口干喜饮，嘱其继续服药，或改用淡盐水送服。,案例,林某，女，23岁。急性胃肠炎后喜唾涎沫。患者于一年前因饮食不洁引起吐泻，诊断为“急性胃肠炎”，经治疗痊愈。此后凡吃生冷油腻食物则胃脘隐痛不适，时伴作呕，反胃，嗳气，喜唾涎沫。本次因节日夹菜，呕吐腹泻发作，经中西医结合治疗泻呕均止。唯感疲乏头晕纳差，口中唾液特多。,按：本案病起饮食不洁，虽经治疗暂且痊愈，但日后每食生冷则胃脘不适，说明脾胃阳气已虚，运化能力减弱。此节日加菜，饮食过量，吐泻并作，虽经治疗得以控制，但脾胃受损，中气虚寒益甚。脾胃虚寒，无
5、力摄纳津液，故口多涎沫。脾胃无力运化，故乏力纳差。综观此证，属中焦脾胃虚寒。治当温中散寒，补气健脾，方选理中丸，增加附子、肉桂加强温中散寒之力。,伤寒论方医案选编温补方,吴 茱 萸 汤,伤寒论,【组成】,吴茱萸一升 人参三两 大枣十二枚 生姜六两, 吴茱萸汤 ,【主治】,肝胃虚寒; 肝寒上逆； 肾寒上逆,浊阴上逆 肝胃虚寒,阳虚失温 四逆 胃气上逆 食谷欲呕 寒凝气滞 胃脘痛，喜温喜按,浊阴随胃气上逆 干呕吐涎沬 阻于胸膈 胸膈满闷 浊阴循肝经上犯 巅顶痛,阳虚失化 水湿停聚,脾不升清 下利 舌、脉 舌淡，苔白滑，脉弦迟,主治病机、症状分析,吴茱萸配生姜： 温中有降 增强降浊阴 止呕吐之功,【
6、方解】君：吴茱萸温肝暖肾，降逆止呕臣：生姜温胃散寒，和中止呕, 吴茱萸汤 ,【治法】 温肝暖胃，降逆止呕,佐：人参补脾益气，养胃生津既扶中气之虚，又顾津液之伤使：大枣益气健脾，调药和中制约吴茱萸烈性,四药配伍，共奏温中补虚，消阴扶阳，降逆止呕之功，使阴寒去，逆气平，而诸证自除。, 吴茱萸汤 ,【运用】,本方为“温补”剂，用于治疗虚寒呕吐证。名医论方辨证要点：呕吐，或干呕吐涎沫，舌淡苔滑，脉细迟或弦细,、本方主治：美尼尔综合征, 吴茱萸汤 ,4、临证加减： 呕吐较甚：加半夏、砂仁 疼痛较重，加高良姜，香附 吐酸甚者，加瓦楞子、海螵蛸, 吴茱萸汤 ,5、使用注意：,6、类方比较,“干呕，吐涎沫，头
7、痛，厥阴之寒气上攻也。吐利，手足逆冷者，寒气内盛也；烦躁欲死者，阳气内争也。食谷欲呕者，胃寒不受也。此以三者之证，共用此方者，以吴茱萸能下三阴之逆气为君，生姜能散气为臣，人参、大枣之甘缓，能和调诸气者也，故用之为佐使，以安其中也。”金镜内台方议,名医论方,许宏,长于温脾止痛、止泻，为治中重在温阳补气，并能燥湿。亦可用治阳虚失血，小儿慢惊，病后唾涎沫，霍乱吐泻，胸痹等属中焦虚寒者,均有温中祛寒，益气补中之功。均可用于中焦虚寒而见腹痛，肢冷，下利，呕吐等证,长于温肝暖胃，降逆止呕。用治阳明、厥阴、少阴三经虚寒证，尤适用于肝胃虚寒，浊阴上逆之厥阴头痛，干呕吐涎沫之证，亦治少阴肾寒，寒水侮土之吐泻证。
8、,李某，男，59岁，农民。患者身体颇健，素有吐清涎史。若逢气候变迁，头痛骤发，而以巅顶为甚。前医投以温药，稍有验。几年来因家事烦劳过度，是以头痛日益增剧，并经常咳嗽，吐痰涎，畏寒恶风，经中西医治疗无效。邀余诊治。症见精神困倦，胃纳欠佳，舌苔滑润，脉象细滑。根据头痛吐涎、畏寒等症状辩证，是阳气不振，浊阴之邪引动肝气上逆所致。治以温中补虚，降逆行痰，主以吴茱萸汤。处方：党参30g，吴茱萸9g，生姜15g，大枣8枚。连服四剂，头痛渐减，吐涎亦少。且小便也略有清长，此乃寒降阳升，脾胃得以运化之机。前方即效，乃再守原方，继进五剂，诸症痊愈。（伤寒论方医案选编温补方）。,案例,按：患者素有吐清涎病史，若逢
9、气候变迁，头痛骤发，而以巅顶为甚，前医投以温药，略见疗效，提示病证属寒。头痛以巅顶为甚，说明病在厥阴。头痛、吐涎沫，结合畏寒、精神困倦、胃纳欠佳、苔滑、脉象细滑，诊断为肝胃虚寒，浊阴上逆。投与吴茱萸汤，温暖肝胃，散寒降逆。药症相符，故疗效显著。,小 建 中 汤,伤寒论,【组成】,芍药六两 桂枝三两 甘草炙二两生姜三两 大枣十二枚 饴糖一升, 小建中汤 ,【主治】,中焦虚寒之虚劳里急腹痛 虚劳心悸 虚劳发热,肝脾不和 中焦虚寒,阳虚寒凝土虚木乘,阴血不足,血虚失荣,阴虚内热,腹中急痛，喜温喜按，舌淡，脉细弦,心悸，面色无华,心烦，手中烦热，口咽干燥,主治病机症状分析,君：饴糖温中补虚，缓急止痛,
10、臣：桂枝温运阳气,桂、饴合用，辛甘化阳，以温建中阳,芍药滋阴养血，柔肝缓急止痛,芍、饴合用，酸甘化阴，以增养阴血，缓急止痛之效,芍药、桂枝共为臣药，一散一收,以调和阴阳，化生气血,【方解】, 小建中汤 ,佐：生姜、大枣补益脾胃，增强温中脏之效,使：炙甘草甘温益气， 调和诸药,配伍要点： “辛甘化阳”和“酸甘化阴”于气血营卫之中取治于中，通过温建中气， 资助营卫化生，以养五脏，故名“建中”， 甘温补中，调养阴阳，药用平和, 小建中汤 ,【运用】,本方主治虚劳里急证。 辨证要点,本方亦主治阳虚发热证心中悸动证, 腹疼喜温喜按，面色无华，舌淡苔白，脉细弦而缓,桂枝, 小建中汤 ,临证加减：,寒甚者重
11、用桂枝、生姜 偏气虚者加人参、黄芪、当归 虚烦不眠者加酸枣仁、浮小麦,酸枣仁, 小建中汤 , 胃及十二指肠溃疡、慢性肝炎、 胃肠神经官能症、过敏性结肠炎 等见有腹痛；再生障碍性贫血、 白血病等见有发热属中焦虚寒， 阴阳不调者，均可用本方治之。,现代运用：,案例,慢性腹膜炎。8岁女孩，两月前感觉乏力，易疲劳，常有轻度腹痛，便秘，灌肠仍不易排出。小便易排出，食欲略差，腹部微胀满，有抵抗，脐周有压痛。给予小建中汤1个半月，气力增加，气色转佳，腹满亦缓解。 临床应用汉方处方解说正篇,按：本案年幼体弱，病程较久，刻下虽轻度腹痛，便秘，腹部微胀满，有抵抗，脐周有压痛，但结合病史，及对乏力、易疲劳、食欲差等
12、症状分析，此腹痛便秘乃属中气不足，运化无力所致。中气不足，无力运化饮食，故腹痛便秘。取小建中汤，辛甘养阳，酸甘化阴，缓缓建立中气，服药月余，中气健壮，运化复常，气血化生有源，故大便通畅，诸症渐愈。,四 逆 汤,伤寒论,张仲景,甘草炙，二两 干姜两半 附子生用，去皮，一枚，破八片,【组成】,附子, 四逆汤 ,【主治】,1、少阴病之阳气衰微，阴寒内盛证 2、太阳病汗多亡阳者,阳气衰微 阴寒内盛,不能温养四肢：四肢厥冷，恶寒倦卧,心神失养：神疲欲寐,血脉失于充养：脉沉微细,火不暖土，脾失健运：呕吐，腹痛下利 清谷，舌淡苔白滑, 四逆汤 ,【治法】,回 阳 救 逆,君：附子温肾祛寒，回阳救逆,臣：干姜
13、温阳散寒,两药相须为用，助阳散寒之力尤大，有“附子无姜不热”之说,佐、使：炙甘草益气温中，调和诸药， 助制约附子毒性,本经疏注“附子以走下，干姜以守中，有姜无附则难收斩将夺旗之功，有附无姜难取坚壁不动之效”,【方解】,配伍要点: 附子+干姜, 四逆汤 ,二、辨证要点：,四肢厥冷，恶寒惓卧，神衰欲寐，脉沉微细,一、本方为回阳救逆的代表方. 名医论方,三、本方亦主治： 休克属于阳衰型者, 四逆汤 ,使用注意 服药后出现呕吐拒药者，可将药液置凉后服用。 本方纯用辛热之品，中病手足温和即止，不可久服。 真热假寒者忌用。,加减变化 阳虚阴盛 阴盛格阳（格阳证） 发热、面赤 通脉四逆汤 阴阳离诀 呼吸微弱
14、，汗出如珠，脉微欲绝加人参或用参附汤,五、现代研究： 强心升压 减慢窦性心律,七、衍化方, 四逆汤 ,案例,13岁女孩。因肺炎持续高热数日，用强而有效之注射剂，高热降至37度，但元气已衰，食欲衰败，口干欲饮，与之则不进，颜面色青，朦胧弑睡，时时烦躁，且呻吟，如抽搭哭泣。脉浮细而数，尿频。此为里寒阳虚之重症，故与四逆汤。服后呻吟止，1小时后，欲食点心，谈笑自如。用12剂即痊愈。此患者，可能强以洋药，抑阳气太过之故。 临床应用汉方处方解说正篇,按：此患者因持续高热而强用降温药物，虽体温降至37度，但因高热已致元气大伤，神失所养，故患者朦胧似睡，时时烦躁，眼面色青，皆属心肾阳衰阴身之象。食欲衰败，表
15、明脾阳亦衰。病属心肾阳衰之证，故急与四逆汤回阳救逆。病证相符，遂服药后1小时，心肾阳气来复，转危为安。,当 归 四 逆 汤,伤寒论,当归三两 桂枝三两 芍药三两细辛三两 甘草三两 木通三两大枣二十五枚，擘,【组成】, 当归四逆汤 ,【主治】,血虚寒凝经脉证,寒邪直中,损伤阳气,阳气不足,阴血不足,阳虚失温,手足厥寒 舌淡苔白,痛证,脉细欲绝 或沉细,寒滞血脉血行不畅,血行不利 寒凝经脉 营血虚弱,无以盈脉,病机症候分析,【方解】,君：当归补养肝血，温通血脉,臣：芍药益阴敛营,桂枝温经散寒，活血通脉,芍药、当归相配，能养血和血； 桂枝与当归相配，温通经脉,佐： 细辛温经散寒木通通利血脉、关节,使：大枣、炙甘草补中调药, 当归四逆汤 ,【治法】,温经散寒，养血通脉,
