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1、ACS的抗栓治疗 北京安贞医院 吕树铮 教授,一.ACS急性期的抗栓治疗 二.ACS长期管理中的抗血小板治疗,一.ACS急性期的抗栓治疗,ACS急性期阶段PCI相关的抗栓治疗 抗凝治疗 抗血小板治疗 ACS急性期阶段非PCI（药物治疗）患者的抗栓治疗 ST段抬高ACS抗栓治疗 抗凝治疗 抗血小板治疗 非ST段抬高ACS抗栓治疗 抗凝治疗 抗血小板治疗,ACS急性期阶段行PCI患者的抗栓治疗 抗凝治疗 抗血小板治疗,抗凝治疗的推荐,ESC指南:依诺肝素可作为UA/NSTEMI的一线治疗药物,Braunwald E et al. Circulation 2002;106:1893-1900,200
2、2年ACC/AHA针对UA/NSTEMI的指南,低分子肝素的推荐仅限于依诺肝素.,2007 UA/NSTEMI 指南更新 抗凝治疗,ACS诊断（ECG、心脏标记物如肌钙蛋白等）早期危险分层（TIMI、GRACE评分）抗缺血治疗和止痛治疗（硝酸酯类受体阻滞剂CCBACEIARB吗啡主动脉内气囊反搏术）,症状出现,2007年ACC/AHA 不稳定性心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死患者治疗指南,初始抗凝治疗（ClassI,LOE:A）: 依诺肝素或UFH（ClassI,LOE:A）， 比伐卢定或磺达肝癸钠 （ClassI,LOE:B）,Anderson JL. J Am Coll Cardiol. 2
3、007. In press. Figure 8,低危患者 保守治疗,高危患者 有创性治疗,初始抗凝治疗（ClassI,LOE:A） 依诺肝素或UFH （ClassI,LOE:A） 或磺达肝癸钠（ClassI,LOE:B） 依诺肝素或磺达肝癸钠更好,初始氯吡格雷治疗（ClassI,LOE:A）考虑加用：静脉依替巴肽或替罗非班（ClassIIb,LOE:B）,优先冠脉造影初始至少氯吡格雷或GPIIb/IIIa抑制剂一种（ClassI,LOE:A） 或两种（ClassIIa,LOE:B）,CLASS Ia （Ia 级推荐） 一旦出现UA/NSTEMI，需尽快在抗血小板治疗的基础上给予患者抗凝药物。
4、介入方案：证据级别A-包括依诺肝素和普通肝素； 证据级别B-包括比伐卢定和戊聚糖钠 b. 保守方案：药物选择可以是依诺肝素、普通肝素（证据级别A）或者戊聚糖钠（证据级别B），有效性已经确立。 c. 对于选择保守治疗的病人，如果有较高的出血风险，倾向于选择戊聚糖钠（证据级别B）,2007年ACC/AHA UA/NSTEMI的指南抗凝治疗推荐,2007年4月ACC 又公布了女性和老年亚组的结果 女性和75岁以上老年STEMI患者也能从克赛治疗中显著获益,2006年11月AHA 公布了不同亚组分析结果： 不同亚组的患者均 能从克赛治疗中显著获益,2006年9月ESC公布了 ExTRACT研究的PCI
5、亚组 分析结果： 克赛较UFH降低PCI病人的 死亡/心梗相对风险达23% =无论STEMI病人做 不做介入,克赛都是首选抗凝药,2006年3月ACC公布了克赛 里程碑研究ExTRACT-TIMI 25 研究结果： 与UFH相比，克赛显著降低 STEMI患者死亡/心梗的相对 风险达17%,美国FDA最新批准了克赛STEMI适应症,克赛是目前唯一拥有STEMI适应症的低分子肝素,2007年5月18日美国FDA”绿色通道”批准了克赛 STEMI适应症 此申请仅用了不到6个月,FDA就没有任何疑义的批准了该适应症,2006 ACC ESC AHA,2007 ACC,2007 FDA,在接受溶栓及内科
6、治疗或PCI治疗的急性STEMI患者中已经证明，克赛 可以降低再发心梗或死亡复合终点发生率。 FDA之所以做出上述批准，是基于一项里程碑研究ExTRACT-TIMI 25研究结果，该研究入选患者超过20000例，该研究结果已经在2006年4月6日的新英格兰杂志上发表。 “在STEMI患者治疗选择的评价方面，FDA的批准具有里程碑式意义，随着依诺肝素这一新适应症的批准，克赛治疗谱贯穿了包括UA/NSTEMI以及STEMI在内的所有ACS” （Dr. Elliott Antman）,2007年5月18日 FDA批准抗凝药物克赛 （依诺肝素钠针剂）用于急性ST段抬高型心梗（STEMI）患者的新适应症
7、。,N = 20,479 patients ExTRACT-TIMI 25,n = 2,272 PCI by 30 days,n = 2,404 PCI by 30 days,ExTRACT-TIMI 25研究显示，无论病人做PCI与否，均能从依诺肝素获益; 做PCI的病人，依诺肝素与普通肝素相比相对风险下降23%,n = 10,256 Enox.,n = 10,223 UFH,Enox. = 依诺肝素; RRR = 相对风险降低.,依诺肝素对溶栓后行PCI的STEMI患者的作用,0,3,6,9,12,15,0,5,10,15,20,25,30,死亡/心梗 (%),Enox. 9.9%,UFH
8、 12.0%,RRR = 17%,P 0.001,Days,0,3,6,9,12,15,0,5,10,15,20,25,30,死亡/心梗 (%),RRR = 23%,P = 0.001,Days,Enox. 10.7%,UFH 13.8%,20 15 10 5 0,Days from randomization,Cumulative percentage of patients,0,5,10,15,20,25,30,UFH,Enoxaparin,HR = 0.809 95% CI: 0.702, 0.933,15.6,12.8,P = 0.0029 RRR = 17.9%,*Consisten
9、t therapy = no prerandomization therapy, or pt. randomized to the prerandomization therapy,高危且拟行早期介入治疗的NSTE-ACS患者： 依诺肝素连贯治疗组30天死亡和心梗风险降低17.9%,Ferguson JJ, et al. JAMA. 2004;292:45-54.,连贯治疗组依诺肝素安全性与普通肝素相当,P = NS,P = NS,P = NS,P = NS,ESC, MUNICH 28th SEPT 2004,对所有患者（含不连贯治疗组）的安全性评价 交替使用抗凝药物容易引起出血！,GUST
10、O 严重出血 2.7 2.2 0.08 需要全血输血 17.0 16.0 0.155 TIMI大出血: 临床 9.1 7.6 0.008 CABG相关 6.8 5.9 0.081 非CABG相关 2.4 1.7 0.025 血红蛋白下降(计算机扫描) 15.2 12.5 0.001,随机分组后接受依诺肝素治疗的患者中有12%换成UFH治疗 随机分组后接受UFH治疗的患者中有4%换成依诺肝素治疗,依诺肝素 UFH (n = 4,993) (n = 4,985) P %,ACS急性期阶段PCI相关的抗栓治疗 抗凝治疗 抗血小板治疗,Days pre PCI,Percentage with outc
11、ome (%),0,3,4,6,氯吡格雷预处理 (4.0%),1,5,无氯吡格雷预处理 (6.2%),38% P=0.028,2,0,2,4,6,8, 从随机分组至PCI术前(平均6天)内的终点事件( 心血管死亡/MI/卒中)的相对危险度下降 Sabatine MS et al. JAMA, 2005;294:1224-1232,PCI-CLARITY 研究 氯吡格雷预处理*均可减少随机分组至PCI术前的终点事件发生率，因此在患者入院时应立即给予氯吡格雷,* 预处理：PCI术前使用,UTVR: 紧急目标血管血运重建,10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0,5.8%,8.3%,7.9%,随
12、机化后天数,0,7,14,21,28,死亡/心梗/UTVR(%),无氯吡格雷预处理,提前3-6小时给予负荷剂量,提前6-24小时给予负荷剂量,提前15-24小时给予负荷剂量,3.5%,Steinhubl S, et al. JAMA, 2002 288 24112420, JACC 2006; 47:939-943,CREDO 研究 氯吡格雷300mg负荷剂量给予越早获益越大,P 0.05 vs. 300 mg LD,ALBION 研究 更高剂量氯吡格雷血小板抑制率更高、起效更快 300mg vs 600mg vs 900mg,最大血小板抑制 (5 M ADP),时间 (小时),(%) 抑制率
13、,600mg负荷剂量达到300mg所能达到的血小板最大抑制的时间缩短,Montalescot G et al. J Am Coll Cardiol 2006; 48:931-938.,氯吡格雷治疗症状性动脉粥样硬化病人的剂量反应曲线（用 5M ADP诱导血小板凝聚抑制的稳定状态测定）,(Boneu and Destelle 1996). C = 氯吡格雷; T = 噻氯匹定.,ESC指南：氯吡格雷应及早使用、负荷剂量,2007 ESC NSTE-ACS 指南,2005 ESC PCI 指南,ACS急性期阶段非PCI（药物治疗）患者 的抗栓治疗,ST段抬高ACS抗栓治疗 抗凝治疗 抗血小板治疗
14、非ST段抬高ACS抗栓治疗 抗凝治疗 抗血小板治疗,ExTRACT-TIMI 25 研究 依诺肝素（依诺肝素）优于普通肝素,Antman EM, et al. N Engl J Med. 2006;354:1477 .,首要终点 30天 死亡/非致死性心梗,Percent,UFH 12.0 Enox 9.9 RR = 0.83 P = 0.000003,Days,0,5,10,15,20,25,30,RRR=17%,每1000例接受依诺肝素（依诺肝素）治疗的患者, 比普通肝素减少缺血事件28次，仅增加4次TIMI非致命性出血风险,4,5,TIMI 严重出血 (非致命),-15,-7,-6,-2
15、0,-15,-10,-5,0,事件 / 1000 患者,非致命性心梗,紧急血运重建,死亡,(非致命性颅内出血无升高),Antman EM, et al. N Engl J Med. 2006;354:1477.,2007年5月18日，FDA批准抗凝药物依诺肝素（依诺肝素钠针剂）用于急性ST段抬高型心梗（STEMI）患者的新适应症,在接受溶栓及内科治疗或PCI治疗的急性STEMI患者中已经证明，依诺肝素 可以降低再发心梗或死亡复合终点发生率。 FDA之所以做出上述批准，是基于一项里程碑研究ExTRACT-TIMI 25研究结果，该研究入选患者超过20,000例，该研究结果已经在2006年4月6日的新英格兰医学杂志上发表。 “在STEMI患者治疗选择的评价方面，FDA的批准具有里程碑式意义，随着依诺肝素这一新适应症的批准，依诺肝素治疗谱贯穿了包括UA/NSTEMI以及STEMI在内的所有ACS” （Dr. Elliott Antman）,ACS急性期阶段非PCI（药物治疗）患者 的抗栓治疗,ST段抬高ACS抗栓治疗 抗凝治疗 抗血小板治疗 非ST段抬高ACS抗栓治疗 抗凝治疗 抗血小板治疗,
