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1、肩关节疾病的微创治疗现状,肩关节结构,肩关节镜手术的体位,沙滩椅位 侧卧位,关节镜下的结构,肩关节的常见疾病,活动度检查的注意点,外展时和肩胛骨切线平行,手心向外 上举时手臂手心向前 内旋记录时按拇指够到第几棘突为准,一.肩峰撞击症,1992年Neer提出 1986年Johnson首先肩峰下减压的关节镜技术(ASAD) 1991年Sampson首先描述切割阻断技术精细成形,肩峰的分型,分类,原发性撞击: 老年人肩峰下骨赘或年轻人喙肩韧带肥厚突出引起 继发性撞击:其他原因引起的疼痛和冈上肌无力使三角肌将肱骨头向上移动的力量成为主力而撞击 其他撞击(后上撞击,假性撞击等),推荐两种特殊位X片 1.
2、 岗上肌出口位片（Supraspinatus outlet view），可显示肩峰形态。 2. 30斜位片（30Caudal tilt view），可观察肩锁关节骨关节炎改变情况。,Hawkins撞击试验 检查者立于患者后方，使患者肩关节内收位前屈90度，肘关节屈曲90度，前臂保持水平。检查者用力使患侧前臂向下致肩关节内旋，出现疼痛者为试验阳性。该试验的机理是人为地使肱骨大结节和冈上肌腱从后外方向前内撞击肩峰、喙突、喙肩韧带形成的“喙肩弓”。,外旋撞击试验 (肩胛骨固定) 内旋撞击试验,Neer撞击试验 检查者立于患者背后，一手固定肩胛骨，另一只手保持肩关节内旋位，使患肢拇指尖向下；然后使患肩
3、前屈过顶。如果诱发出疼痛，即为阳性。该试验的机理是人为地使“肱骨大结节”与“肩峰前下缘”发生撞击，从而诱发疼痛。,治 疗,保守治疗:休息. 热敷和冷敷.按摩.非甾体类药.局封等治疗6-18月. 关节镜下肩峰下减压术:适合原发性外源性撞击有2型或3型肩峰或喙肩韧带钙化者,预后好. 禁忌症:1型肩峰的运动员中有肩关节不稳定的继发性撞击;明显的盂肱关节退变或肱骨头上移则不主张减压.,ASAD手术注意,肩峰切除范围: 一般切除外1cm及1/3肩峰厚度 手术入路:后侧入路行精确的肩峰成形切割-阻滞技术, 也可行肩峰前外侧入路(肩峰外3.5-4cm,前外角和肩峰中点间的中线上) 3L灌注液中加10ml肾上
4、腺素或1:1000可减少视野出血 喙肩韧带是否要处理? 有病变的要切除,切割-阻滞技术,二. 肩袖损伤,由冈上肌.冈下肌.小圆肌.肩胛下肌移行肱骨头的腱膜组织. 损伤的原因:过顶运动后退变及年龄增加后自然退变;撞击;过度力量作用. 常见症状:夜间疼痛及向三角肌止点放射,不能向患侧侧睡;过顶运动时疼痛;无力伴主动活动度丧失.经常发生在优势肩（习惯用左手的人好发于左肩，习惯用右手的人好发于右肩） 23个临床试验有4个方法有统计学意义,垂臂征 Drop Arm Sign 检查者将患者肩关节外展至90度以上，嘱患者自行保持肩外展90100度的位置，患肩无力坠落者为阳性,该试验对诊断冈上肌损伤具有高度的
5、特异性，但阳性率不高，多见于冈上肌完全撕裂的病例, 垂臂征阴性也不能排除没有肩袖破裂,外旋力量减弱 (冈下肌 小圆肌),冈上肌力量减弱,外旋力量减弱冈上肌力量减弱 内外撞击试验2个以上阳性则有98的肩袖撕裂.1个阳性则要进一步检查,如MR,关节造影.,内外撞击试验,内旋衰减征 the internal rotation lag sign，IRLS），患者将手置于下背部，屈肘约90度，手心向后。检查者将患者的手和前臂向后拉离背部至最大肩内旋度数。 然后放松嘱患者自行保持该位置，患肩无力保持者为阳性。阳性者提示肩胛下肌受损。该试验对于肩胛下肌损伤尤其是部分损伤阳性率较高。,肩袖损伤和年龄的关系,肩
6、袖撕裂的Burkhart分型,新月型 U型 L型 巨大.退缩.难修复的撕裂,按撕裂大小分4度,小撕裂 小于1cm 中撕裂 1-3cm 大撕裂 3-5cm 巨大撕裂 大于5cm,按破裂部份分三大型,A型: 肩袖关节面破裂 B型: 肩袖滑囊面破裂 C型: 二面均罹及各分04级亚型Partial Articular Suprapinatus Tendon Avulsion ,PASTA 叫“肩袖的关节面处部分撕裂”, 较小而不全的破裂或年龄较大而症状尚可者关节镜下清理即可; 处理A4型用2种方法修复: 常规修复法,切开残留肩袖,全层修复.经肌腱PASTA 铆钉修补法, 保留残留部, 穿过残留组织铆钉
7、缝合修补,治 疗,肩袖撕裂可以分为完全性撕裂和不完全性撕裂（部分撕裂）。无论哪种撕裂，开始均应采取保守治疗，包括休息、消炎镇痛药物治疗、康复锻炼、消除致病危险因素等，局部封闭可以帮助减轻疼痛，但不能多次使用，因为多次使用会引起肩袖变脆，加重撕裂。当保守治疗无效时，需要手术治疗，手术包括：1）去除危险因素，如肩峰下成形术，扩大肩峰下间隙；2）对部分撕裂进行缝合（关节镜下或小切口）急性损伤有广泛的肩袖撕裂的年轻患者; 明确外伤后不能抵抗外旋的老年患者(60-70岁)应手术治疗.,手术方法,Mini-open手术: 小切口在三角肌前外侧做4cm肌肉劈裂切口 关节镜手术 注意:过度张力的情况下经松解中
8、央部分还不能达到骨床,宁愿留一部分不修复,而不要使修复部分张力太大,关节镜下修复,带线铆钉技术(Twin Fix,GII) 无结铆钉技术(Mitek, Quick T) 可吸收铆钉(Sure Tac) 打结技术,三 SLAP损伤,定义: 1985年Andrews等人描述了上盂唇前后病损, 包括磨损、分离和有时出现肱二头肌腱部分撕裂. 发生率: 6% 盂唇的血供来源于关节囊或骨膜的血管,上盂唇的血供不丰富,并随年龄的增长而减少,所以SLAP损伤未修复的话愈合能力有限. 另外, 肱二头肌长头腱大部分附着于12点的盂唇上, 位于关节内，但在滑膜外，既减少肱骨前后方向移动，也减少了上下方向的移动，还提
9、供上臂上举的支点断裂后屈肘丧失16%,前臂旋后11%.,诊 断,牵拉和挤压是造成SLAP损伤的常见原因. 疼痛是最常见的主诉, 还有卡锁、弹响等. 物理检查: OBriens试验 MR检查:,可分4型,肩盂及肱骨二头肌腱附着点完整,上盂唇表现为磨损变性,2. 上盂唇和肱骨二头肌腱从肩胛盂附着点分离,使复合体至拱部从盂颈部分离,3. 半月状上盂唇的桶柄样撕裂,剩余的肱骨二头肌腱和盂唇边缘附着完好,4.上盂唇桶柄样撕裂并延伸到肱骨二头肌腱附着处. (2个或2个以上的SLAP联合损伤为复合病损, 2.3, 2.4合并常见),治疗,关节镜下修复,四Bankart损伤肩关节前方不稳,定义：盂唇从盂缘撕脱
10、或盂肱下韧带(IGHL)从下肩胛颈的骨膜撕脱.(盂肱下韧带的作用是限制肱骨头向前移位),Hill-Sachs损伤: 当肩关节前脱位时, 肱骨头撞向关节盂导致肱骨头后外侧面嵌插骨折,减低了关节的稳定性.,肩关节不稳,分为: 前方不稳, 后方不稳, 多向不稳. 创伤性单向不稳(TUBS):常伴有Bankart损伤, 手术一般情况下有效. 非创伤性多向不稳(AMBRI): 一般用康复治疗,Bankart损伤的诊断,症状：肩关节的疼痛、交锁卡住以及易脱位的倾向, 患者常常觉得不能控制自己的肩关节。 体检： 陷窝试验sulcus test(沟槽征), 恐惧试验 影像学表现：常规X片往往没有异常发现。CT
11、可以鉴别有无关节盂或肱骨头的骨性缺损。核磁共振或核磁共振造影可以比较清楚的显示Bankart 损伤。,陷窝试验sulcus test,恐惧试验,治 疗,保守治疗：包括1）休息，6月内不能参加对抗性运动；2）口服消炎镇痛药可以减轻疼痛；3）积极的肌肉锻炼。 手术治疗：25岁以下患者应于第一次脱位时手术治疗; 当保守治疗无效，肩关节脱位反复发生时，则需要手术治疗。可在关节镜下或切开手术做关节盂韧带及盂唇缝合术 (Bankart手术), 术后应有30度的外展角度为宜.,关节镜下手术,入路运用各种铆钉技术(第三代): 铆钉向内下 45、盂关节面下1cm、每一点钟一枚.,五. 肩周炎关节镜治疗,肩周炎命
12、名的历史: 我认为最先认识的是我们祖国医学(冻结肩、五十肩等) 1872年Duplay 年首先使用肩周炎 odman于1934年将其定义为冻结肩(frozen shoulder )主要针对肩周炎患者活动度明显下降 1946年Neviaser提出粘连性关节炎(adhsive capsulitis)的概念组织活检发现，肩关节囊挛缩，关节囊滑膜下层慢性炎症和纤维化.,肩周炎的定义,根据美国肩肘外科医生的定义 肩周炎是引起盂肱关节僵硬的粘连性关节囊炎(adhesive capsulitis) 肩关节周围疼痛 肩关节各个方向主动和被动活动度降低 影像学检查除骨量减少外无明显异常,肩周炎的临床表现,以肩痛
13、为主,可能伴有活动受限 喙肱韧带处压痛明显 被动外旋疼痛 影像学检查阴性,肩周炎的分类,原发性(primary)肩周炎: 又称特发性(idiopathic), 无明确病因 继发性(secondary)肩周炎: 继发于患侧上肢创伤、手术、肩峰下撞击症、肩袖损伤等慢性肩痛,肩周炎的组织病理,关节腔容量减小-正常关节造影可以容纳1518ml液体, 肩周炎病例中,小于10ml,大多数低于56ml. MRI研究认为超过4mm的关节囊厚度对诊断肩周炎有95%的特异 性和70%的敏感度. 关节囊明显增厚,滑膜充血增厚. 喙肱韧带可能是其原发病灶,肩周炎的自然病程,原发性肩周炎 疼痛期(the painful
14、 phase) 2.59个月, 表现为逐渐加重的肩周疼痛 僵硬期(the siffening phase) 412个月, 表现为疼痛缓解,以渐进性肩关节各向活动度降低为特点,以外旋活动度降低为明显 缓解期(the thawing phase) 526个月, 活动度逐渐恢复 肩周炎有自限性,未经治疗者整个病程1242个月,平均30个月. 有约60%的病例患肩活动度难以恢复正常,目前国际上缓解疼痛的治疗手段,口服药物，如NSAID，疗效有限. 早期局封和康复治疗有较好的疗效. 降钙素，如“密盖息”，的应用，治疗原理是基于肩周炎属于“反射性交感神经营养不良”的理论，尚有待深入研究. 关节扩张法，又称
15、为水成形技术，主要针对关节腔容量的减小，关节内注射4050毫升的液体，混有布比卡因、利多卡因等局麻药，和皮质类固醇激素。有学者报道对于缓解疼痛和恢复关节活动度具有良好效果。,恢复关节活动度的治疗,功能锻炼，有一定效果，但必须持之以恒 麻醉下手法松解 ,松解有骨折、关节脱位、肩袖损伤、臂丛神经损伤、关节周围软组织损伤等并发症。因而采用这种治疗方式需要慎重。 推荐关节镜下粘连松解 :显效-简单- 快速,关节镜下粘连松解,对于一些比较难治的肩周炎和一些对生活质量要求较高的人士，近年来随着关节镜微创技术和设备的进步，国际上学术界重点推荐采用关节镜技术松解粘连、僵硬的“肩周炎”，甚至门诊手术即可完成。这是治疗肩周炎的重大进步，肩周炎关节镜下松解术具有简单、快速、有效的特点，主要包括肩袖间隙的粘连松解，盂肱上韧带、喙肱韧带、肩胛下肌腱的松解。术后对于缓解肩周炎的疼痛和恢复关节活动度，具有明显疗效。因而关节镜下松解术对于保守治疗无效的肩周炎病例，是一种良好的治疗手段。,Thank you,
