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1、严重高血压的急诊 治疗对策,安徽医科大学第一附属医院急诊科 张泓,前言,血压严重升高的患者 急诊科 评估和治疗 稳定急性病，并评估进一步恶化的可能,血压变化对脑血流的影响,正常人：MBP60-150mmHg波动，脑血流量仍相当稳定 自动调节能力大约为MAP的25% 来急诊科就诊的患者多有长期高血压病史，为了保证脑血流灌注，存在压力-血流自动调节曲线右移,严重高血压的分类,高血压急症（hypertensive emergency） 高血压紧迫状态（Hypertensive urgency） 没有控制的严重高血压（uncontrolled severe hypertension）,高血压急症,舒张
2、压115-120mmHg，收缩压180mmHg 伴有急性进行性靶器官损害，常危及生命，应立刻收入加强护理病房（ICU），并且需要1-2小时内迅速降低血压,高血压急症的情况,脑血管：高血压脑病、颅内出血、蛛网膜下腔出血、动脉血栓性脑梗死伴有极度高血压 心血管：急性主动脉夹层动脉瘤、急性左心衰竭、急性心肌梗死或不稳定心绞痛、急性进行型高血压、伴有症状的主动脉瘤 肾血管：急性肾小球肾炎、血管胶原病引起的肾危象、肾移植术后的严重高血压,高血压急症的情况,儿茶酚胺分泌过高：嗜铬细胞瘤危象、食物或药物与单胺氧化酶抑制剂相互作用、拟交感神经药物的使用、突然停止降压药后高血压的反弹、脊髓外伤后植物神经反射亢进
3、 子痫/先兆子痫 外科：需要立刻手术的严重高血压、术后高血压、术后血管缝合处的出血、心脏搭桥术后 严重烧伤 严重鼻出血,高血压紧迫状态,舒张压115-120mmHg 具有靶器官损害迅速进展的危险，但还没有新损害的证据 可在门诊治疗，血压应在24-48小时内降低 高危情况包括以前存在充血性心力衰竭、不稳定性心绞痛、冠状动脉病变、肾功能不全、TIA或卒中等靶器官病变史,没有控制的严重高血压,是指那些需要及时（1周内）降压 需长期合理治疗而非急性干预的严重高血压患者（血压180/110mmHg） 如长期高血压患者停止以前的治疗、焦虑、疼痛、药物或饮食的改变等,临床评估,首先询问病史 正确反复测量血压
4、 着重观察眼底、中枢神经系统、心血管系统的靶器官损伤 应进行心电图、必要的实验室和X线胸片检查 头部CT扫描或按需要做经胸/经食管超声心动图,高血压急症的具体治疗对策,急进型恶性高血压,血压可持续显著升高 病情迅速发展，出现严重的视网膜病变和肾功能障碍 如不及时恰当治疗，易导致尿毒症、急性左心衰、甚至死亡，预后不良 诊断主要根据血压明显增高和特征性眼底发现,重症肾性高血压 透析前降压药物选择,常需考虑联合用药 速尿是基础治疗药物,可减轻容量负荷,增加肾血流量,对GFR无影响,降低肺动脉压 乌拉地尔通过肝、肾双通道排泄,对肾功能和肾血流均无影响,可安全用于肾功能不全尿毒症患者,乌拉地尔不影响患者
5、心率（优于酚妥拉明） 也可选用硝酸酯类药物、尼卡地平、拉贝洛尔,透析中顽固性高血压,降压药物的选择:乌拉地尔的血浆蛋白结合率高(80%-94%),透析中不易被过滤掉,疗效好,优于拉贝洛尔(血浆蛋白结合率为50%) 也可选用尼卡地平、ACEI和ARB（蛋白结合率也较高） 狼疮肾炎、硬皮肾:ACEI疗效较好,还可配合钙通道阻滞剂和利尿剂等使用,高血压脑病,急性脑部循环障碍引起脑水肿和颅内压增高 正常血压和任何类型的高血压近期内血压突然明显升高者 严重高血压、神志改变和视乳头水肿是高血压脑病三个主要特征 如果血压降低可改善脑的功能即可诊断,缺血性脑血管事件血压升高的治疗,是矛盾的 全身血压降低，脑自
6、动调节失败，在脑梗塞周围产生缺血半影，导致中风扩大 梗塞导致水肿，增加颅内压，并进一步降低脑血流 NINDS rt-PA脑卒中试验中急性降压治疗并没有出现恶化的结果,急性缺血性脑卒中血压升高的处理,出血性脑血管事件,理由是为了减少破裂的小动脉和微动脉继续出血的危险 由于再出血和全身血压之间的确切关系尚不清 对缺血性脑血管事件尤其颅内高压过度降压治疗可使脑低灌注可能加重脑损伤 血压的处理基本与缺血性脑血管事件相似,急性肺水肿合并严重血压升高,常用硝普钠 目的是快速使血压降至正常以缓解症状 对充血性心衰ACEI是有用的，如果患者不能口服可静脉用依那普利 对容量负荷过重的病人加用利尿剂,高血压合并急
7、性冠脉综合症,若不接受溶栓治疗，降低血压和心率可减少心肌做功使心梗面积缩小 首选硝酸甘油，降压无效,可联合硝普钠 也可使用或1+阻滞剂降压 治疗的目的是将血压降至正常水平,急性主动脉夹层动脉瘤,主动脉内膜撕裂 多发生于40-70岁的高血压和动脉粥样硬化患者，也可见于主动脉缩窄、马凡氏综合征和创伤的患者 突发性心前区、腰背部或腹部剧烈疼痛，呈撕裂样、刀割样或烧灼感 疼痛发作时有休克征象，但血压较高，心电图无心肌梗塞的表现,治疗,迅速降压 目标血压为SBP100-120 mmHg 常用药物为硝普钠或钙通道阻滞剂+受体阻滞剂或乌拉地尔+拉贝洛尔 有研究显示,单用乌拉地尔或联合拉贝洛尔降压具有很好的疗
8、效,先兆子痫分类标准,子痫的诊断,先兆子痫的孕妇不能用其他原因解释的惊厥发作 在慢性高血压的基础上加上先兆子痫; 新出现的蛋白尿300mg/24h，妊娠20周前没有蛋白尿 妊娠20周前有蛋白尿的孕妇突然尿蛋白增多，血压升高血小板计数10万/mm3,妊娠期高血压,拉贝洛尔的疗效好于肼屈嗪,且使用较安全,是一线药物 尼卡地平、乌拉地尔、硝酸酯类药物也有较好疗效 ACEI和ARB可增加产妇死亡率和胎儿致畸率,禁忌使用 此外钙通道阻滞剂与MgSO4不要联合使用,围手术期高血压,使用血管扩张药的ABC原则 麻醉药（A）肌肉松驰药（B）血管扩张药（C） 前负荷（）心肌收缩力（）后负荷（） 收缩压（）舒张压
9、（）平均压（）,围术期血管扩张药的选择,尼卡地平又称佩尔地平:主要扩张椎动脉、冠状动脉和肾动脉 0.100.20/Kg/min 硝普钠:0.5/Kg/min不适合用于冠脉搭桥手术者 硝酸甘油:0.5/Kg/min,高血压急症治疗原则,高血压急症治疗原则,治疗高血压急症经静脉的降压药物,治疗高血压急症经静脉的降压药物,治疗高血压急症经静脉的降压药物,治疗高血压急症经静脉的降压药物,治疗高血压急症经静脉的降压药物,治疗高血压急症经静脉的降压药物,治疗高血压急症经静脉的降压药物,治疗高血压急症的口服降压药物,重症高血压的治疗原则,查明病因,解除病因 根据患者疾病和用药史,个体化选择用药 确定目标血压 静脉降压药配伍可参考口服降压药的配伍原则,谢 谢 ！,
